Quando iniciar anticoagulação após AVC relacionado à fibrilação atrial (FA)?

Pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) relacionados à fibrilação atrial (FA), têm indicação de anticoagulação, porém o melhor momento para seu início não está bem definido. O risco de recorrência é maior nos primeiros dias após o evento (20% recorrem em até 11 dias), porém o risco de transformação hemorrágica também é maior nesses primeiros dias, sendo maior ainda para os AVCi relacionados a FA, e as recomendações dos guidelines são baseadas na opinião de especialistas. Na prática, a decisão do momento de início acaba sendo definida caso a caso, baseado na avaliação do médico assistente.

Foi feito então um estudo para avaliar o início precoce da anticoagulação com enfoque em desfecho funcional, eventos isquêmicos recorrentes e complicações hemorrágicas, assim como possíveis preditores para estes desfechos.




Método do estudo e população envolvida

Foi estudo unicêntrico (realizado com pacientes de centro de tratamento de AVC), retrospectivo, que avaliou benefícios e riscos de anticoagulação precoce em pacientes com AVCi relacionado a FA. A hipótese foi que anticoagulação precoce traria melhora de desfecho funcional e diminuição da recorrência de AVCi em 3 meses, sem aumento de complicações hemorrágicas significativas. Os pacientes foram divididos em três grupos: o primeiro com início de anticoagulação nos dias 0 a 4 a partir do evento, o segundo com início nos dias 5 a 14 e o terceiro sem anticoagulação até o dia 14.

Foram incluídos todos os pacientes com AVCi relacionado a FA de forma consecutiva entre janeiro de 2017 e dezembro de 2019. Foram excluídos pacientes com valva mecânica, endocardite, mixomas e os que foram a óbito em até 72 horas do AVC (pacientes muito graves, nos quais a anticoagulação não foi considerada).

O status funcional foi avaliado antes e após o AVC pela escala de Rankin modificada e a gravidade do AVC pelo NIH Stroke Scale, as tomografias de entrada e de controle (geralmente entre 24 e 72 horas) foram revisadas em relação a localização, tamanho do AVC e transformação hemorrágica. O período de seguimento foi de 3 meses.

O desfecho primário foi desfecho funcional favorável (escala de Rankin modificada de 0 a 2 ou semelhante a antes do evento, caso já alterada previamente), recorrência de eventos isquêmicos (novo AVC ou acidente isquêmico transitório (AIT) ou eventos embólicos periféricos) e ocorrência de complicações hemorrágicas (sangramento intracraniano ou extracraniano) após início da anticoagulação.
Resultados

Foram avaliados 395 pacientes, com idade média de 80 anos e maioria (64%) do sexo feminino, 82% não tinham alteração neurológica prévia. Do total, 62,5% já tinha diagnóstico de FA, sendo que 82,5% tinham CHADSVASC > 4 e 58,7% estavam em uso de anticoagulante. O risco de sangramento pelo HASBLED era alto (3-5) ou muito alto (> 5) em 88,1%.

Em relação ao evento, o NIHSS médio na admissão foi 13 e após 24 horas foi 8. A maioria dos AVCs ocorreu na circulação anterior e o tratamento de reperfusão foi realizado em 68,1%, sendo que 54 receberam trombólise endovenosa, 130 trombectomia mecânica e 85 ambos os tratamentos. Em relação ao início da anticoagulação, 288 pacientes (72,9%) foram anticoagulados no hospital, sendo 45,8% com anticoagulantes orais diretos (DOAC), 32,6% com heparina seguida de DOAC e 7,6% com heparina seguida de antagonistas da vitamina K (AVK). Quanto ao tempo de início da anticoagulação, 33,9% começaram até o quarto dia, 25,3% do dia 5 ao 14 e 40,8% não estavam anticoagulados no dia 14 pós evento. Os scores CHADS2VA2SC e HASBLED não tiveram diferença entre os grupos.

Pacientes com scores menores na escala de Rankin (p=0,023), os com FA valvar (p=0,020) e os que faziam uso de anticoagulação previamente (p=0,046) começaram a anticoagulação mais precoce. Início mais tardio foi relacionado a NIHSS mais altos na admissão, em 24 horas e na alta, apresentação clínica mais grave, realização de trombectomia mecânica e AVC extenso pelo tomografia. Pacientes com alteração segmentar do ventrículo esquerdo também anticoagularam mais precocemente.
Em relação aos desfechos:
Desfecho neurológico favorável em três meses ocorreu em 40,2% dos pacientes e quanto mais tardio o início da anticoagulação menor a probabilidade de desfecho favorável. Início entre 5 e 14 dias em comparação a 0 e 4 dias teve como OR 0,47 (IC95% 0,23-0,94, p=0,033) e os fatores associados a melhores desfechos na análise multivariada foram idade menor, níveis de hemoglobina mais altos, NIHSS mais baixo em 24 horas e ausência de recorrência de eventos isquêmicos.
Recorrência de eventos isquêmicos foi encontrada em em 8,3% (33) dos pacientes, sendo AVC/AIT em 25 e embolia sistêmica no restante (o mais comum foi oclusão arterial aguda de membros, em 7 pacientes). A maioria desses eventos ocorreu no primeiro mês (72,7%), sendo 27,3% na primeira semana e o risco foi maior nos pacientes com anticoagulação mais tardia: pacientes sem anticoagulação em 14 dias comparado a início entre 0 e 4 dias tiveram OR de 3,26 (IC95% 1,29-8,22, p 0,012) e comparado a início entre 5 e 14 dias tiveram OR de 8,16 (IC95% 1,76-37,9, p 0,007). Início entre 5 e 14 dias comparado a 0 a 4 dias não teve diferença estatística. Preditores identificados foram aumento de bilirrubina (motivo ainda desconhecido) e de hemoglobina glicada. O score CHADS2VA2SC não teve associação com recorrência de eventos.
Complicações hemorrágicas ocorreram em 48,9% dos pacientes, sendo hemorragia intracraniana em 37,2%, (maioria (86,4%) classe I de Heidelberg) e 67,4% nas primeiras 72 horas. Desses casos, 93,2% ocorreram antes do início da anticoagulação, com atraso no seu início. Hemorragia extracraniana ocorreu em 17,7% dos pacientes, sendo a maioria (67,1%) também antes do início da anticoagulação. O desfecho de sangramento após início da anticoagulação ocorreu em 10,8% dos pacientes e incluiu 10 pacientes com sangramento intracraniano (apenas 3 sintomáticos) e 23 com sangramento extracraniano, sendo 26% com sangramento maior. Preditores de sangramento foram níveis de plaquetas aumentados (talvez por viés de seleção já que tendemos a não anticoagular pacientes plaquetopênicos) e pior função renal. Não houve associação do HASBLED com sangramento.
Conclusão

Este foi estudo retrospectivo que mostrou benefício da anticoagulação mais precoce após ocorrência de FA, tanto em relação a funcionalidade (desfecho neurológico favorável), quanto em relação a recorrência de eventos. A ocorrência de sangramento em 10% dos pacientes, sabidamente relacionado a pior desfecho neurológico, ocorreu majoritariamente nos que tiveram início de anticoagulação entre 0 e 4 dias, e não comprometeu o benefício do início mais precoce da anticoagulação neste estudo.

A anticoagulação foi iniciada mais tardiamente em pacientes mais graves e com AVCs mais extensos, o que pode ter contribuído como fator de confusão e nos resultados da análise, já que foi estudo não randomizado. Além disso, houve baixo número de eventos, o que diminui o poder estatístico do estudo.

A decisão de iniciar a anticoagulação em pacientes com AVCi relacionado a FA ainda é um desafio, já que os dados observacionais são incertos e altamente dependentes da decisão do médico assistente. Porém, este estudo reforça possível benefício de seu início precoce, o que deve ser confirmado em breve, já que há alguns estudos randomizados em andamento.



Autor(a):



Isabela Abud Manta


Editora de cardiologia do Portal PEBMED ⦁ Graduação em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) ⦁ Residência em Clínica Médica pela UNIFESP ⦁ Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) ⦁ Atualmente atuando nas áreas de terapia intensiva, cardiologia ambulatorial, enfermaria e em ensino médico.


Referências bibliográficas:
Matos-Riberio J, et al. Early anticoagulation in atrial fibrillation-related acute ischaemic stroke: efficacy and safety profile. J Neurol. 2021. doi: 10.1007/s00415-021-10788-z.






Autor: Isabela Abud Manta
Fonte: PEBMED
Sítio Online da Publicação: PEBMED
Data: 07/10/2021
Publicação Original: https://pebmed.com.br/quando-iniciar-anticoagulacao-apos-avc-relacionado-a-fibrilacao-atrial-fa/

Pesquisa testa exercícios físicos para vítimas de AVC

Pessoas que sofreram acidente vascular cerebral (AVC) normalmente apresentam mais dificuldades para realização de exercícios físicos e devem tomar mais cuidados quando decidirem praticá-las. Ao mesmo tempo, a prática é fundamental para que mantenham uma boa pressão arterial e uma melhor circulação sanguínea, diminuindo o risco da ocorrência de um novo acidente. Com essas premissas em mente, e um trabalho de longa data com pacientes de doenças cardiovasculares, o coordenador do Grupo de Estudos em Prescrição do Exercício (GEPrEx) e professor na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), Felipe Amorim da Cunha, estuda a rotina de exercícios para estes casos.

"Essa é uma população muito específica. O AVC pode levar a diferentes graus de comprometimento motor e, dependendo do tipo do exercício prescrito, o custo energético da atividade pode ser até duas vezes mais elevado do que em indivíduos sem histórico de AVC', diz o pesquisador. "Trata-se, portanto, de uma população com baixa tolerância ao esforço e mais suscetível a adoção de um estilo de vida sedentário. Por exemplo, cerca de 60% dos casos de AVC no mundo são atribuíveis a hipertensão". De acordo com o professor, um dos principais objetivos de um programa de reabilitação física de pacientes que tiveram AVC é a reinserção dos indivíduos na rotina de atividades da vida diária, como por exemplo, subir ou descer escadas, sentar, levantar, puxar ou empurrar objetos, carregar sacolas. E, acrescenta, o papel do exercício físico, aquele realizado de forma sistemática e com metas, é o de aprimorar a aptidão física e a tolerância ao esforço desses pacientes.

O grupo realiza testes com pacientes hemiparéticos por sequelas de AVC desde 2016, nas instalações do Laboratório de Atividade Física e Promoção da Saúde (LabSau), vinculado Instituto de Educação Física e Desportos (IEFD) da Uerj. O programa de exercícios físicos está descrito no site do grupo de pesquisa. Os pacientes passam por uma bateria de exames inicial e, caso concordem e estejam habilitados, seguem um protocolo de reabilitação com exercícios realizados em circuito.

Para Felipe Cunha, pessoas acometidas por AVC devem se exercitar com cuidado para evitar novos acidentes e manter rotina

Os pesquisadores analisam a pressão arterial no momento de realização do exercício, nas 24 horas seguintes à sua realização e no acompanhamento das 16 semanas subsequentes, como forma de validar a série de exercícios e sua capacidade de reduzir a pressão arterial dos participantes. Outra questão analisada é a rigidez arterial, o que contribui para o aumento da pressão arterial, em geral já mais alta nos pacientes acometidos por AVC. O impacto do exercício físico sobre a rigidez arterial ainda é desconhecido entre os que sofreram AVC. “Na primeira fase do estudo, analisamos o que acontece com a pressão arterial e a função arterial logo após a realização do exercício. Na segunda fase, vamos estudar até que ponto ocorre modificação crônica ou não da pressão em função do treinamento. E dentro desse estudo da segunda fase, vamos fazer uma análise de associação, ou seja: será que indivíduos que tiveram maior queda da pressão arterial na fase aguda são os indivíduos que tiveram maior decréscimo da pressão arterial em repouso após o exercício?", detalha.

Ele conta que este será o primeiro estudo nessa modalidade de exercícios com o objetivo de diminuição crônica da pressão arterial daqueles que tiveram AVC. "Com os dados que pudemos coletar antes da pandemia, conseguimos registrar diminuições significativas da pressão arterial ao longo de 24 horas de recuperação pós-exercício", relata o pesquisador. O programa específico com pacientes acometidos por AVC, que conta com financiamento FAPERJ por meio do programa Jovem Cientista do Nosso Estado, foi iniciado no começo de 2020 e precisou ser interrompido com a chegada da pandemia, ainda que algumas coletas tenham sido feitas e estão sendo trabalhadas em teses, dissertações e artigos.

O material técnico com as indicações de exercícios também está sendo produzido para divulgação ao público geral. Como mensagem para aqueles que ainda não têm o hábito da prática regular de exercícios físicos, Cunha lembra os benefícios para evitar doenças cardiovasculares. "Já é um ponto consensual da literatura da área que a prática de exercícios físicos é uma conduta fundamental para redução e controle da pressão arterial, atuando como medida preventiva à hipertensão e mesmo como atenuador dos sintomas", finaliza.






Autor: Juliana Passos
Fonte: FAPERJ
Sítio Online da Publicação: FAPERJ
Data: 10/06/2021
Publicação Original: http://www.faperj.br/?id=4224.2.1

AVC: é fundamental reconhecer os sintomas para reduzir o risco de sequelas

Especialista aponta alguns sinais de alerta e explica quais os tipos de derrames cerebrais

Por Letiele R. Paycorich

Atualmente, uma das principais causas de mortalidade e sequelas no Brasil, segundo o Ministério da Saúde, é o acidente vascular cerebral (AVC), conhecido popularmente por derrame cerebral. Estima-se que cerca de 100 mil pessoas por ano venham a óbito por conta da doença.

O AVC não apresenta sinais antes de acontecer e pode ser súbito, por isto é fundamental estar atento aos sintomas para evitar o risco de sequelas.

Segundo a neurocirurgiã, Danielle de Lara, que atua no Hospital Santa Isabel (Blumenau/SC), a doença pode ser evitada adotando um bom estilo de vida e uma alimentação balanceada.

De acordo com a especialista, o AVC ocorre a partir da alteração do fluxo de sangue ao cérebro e, entre os principais fatores de risco, estão a hipertensão arterial descontrolada, diabetes, sedentarismo, obesidade e colesterol alto.

Há dois tipos de derrames cerebrais que ocorrem com mais frequência, são eles:

Acidente Vascular Isquêmico – Ocorre quando há interrupção do sangue que chega ao cérebro, provocada pela obstrução dos vasos sanguíneos.

Acidente Vascular Hemorrágico – ocorre quando há a ruptura de uma artéria ou veia no cérebrao, causando hemorragia dentro do tecido cerebral.

“Vale lembrar que o derrame cerebral é súbito, porém na maioria dos casos é possível identificar alguns sinais de alerta, como, dificuldades de fala, fraqueza em um dos lados do corpo, perda de equilíbrio e dor de cabeça súbita, que indicarão a necessidade de procurar por ajuda médica”, alerta a especialista.

Pessoas de todas as idades podem sofrer um AVC, porém, o risco aumenta para os idosos. De acordo com o Ministério da Saúde, o aparecimento da doença em pessoas mais jovens está mais associado a alterações genéticas, e mais recentemente, ao aumento da obesidade nesse perfil de pessoas.

Caso algum sintoma seja identificado, a neurocirurgiã destaca que é primordial procurar imediatamente um serviço médico especializado, pois o atendimento rápido é fundamental para a sobrevivência e recuperação do paciente.

Por meio de exames específicos, é possível identificar a área do cérebro afetada, o tipo de derrame cerebral e, em alguns casos, utilizar de medicamentos ou até mesmo cirurgia de emergência para desobstruir o vaso sanguíneo prejudicado. “Na maioria dos casos, os pacientes sobrevivem, mas têm que lidar com as sequelas da doença – que comprometem a qualidade de vida e a capacidade de viver de forma independente. A paralisia completa de um lado do corpo, ou a fraqueza, são as sequelas mais comuns”, finaliza.

in EcoDebate, ISSN 2446-9394, 17/10/2019



Autor: EcoDebate
Fonte: EcoDebate
Sítio Online da Publicação: EcoDebate
Data: 17/10/2019
Publicação Original: https://www.ecodebate.com.br/2019/10/17/avc-e-fundamental-reconhecer-os-sintomas-para-reduzir-o-risco-de-sequelas/

ENTENDA COMO SE FORMA UMA PLACA DE GORDURA

VÍDEOS

Os ateromas, na verdade, não são constituídos somente de gordura. Existe um processo complexo que leva ao acúmulo de várias substâncias que podem culminar na obstrução de artérias e levar a um infarto, AVC, embolia e outros problemas graves.




Autor: Drauzio Varella
Fonte: Drauzio Varella
Sítio Online da Publicação: Drauzio Varella
Data: 27/08/2018
Publicação Original: https://drauziovarella.uol.com.br/videos/anima-draw/entenda-como-se-forma-uma-placa-de-gordura/