Desde o HAPO trial, publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) em 2008, é bem estabelecido que quanto maior a média glicêmica, piores são os desfechos neonatais, sobretudo quanto ao risco de feto GIG (maior que P90), hipoglicemia neonatal e maior risco de cesárea. É bem estabelecido que a hiperglicemia materna não controlada também se associa a maior risco de hiperbilirrubinemia neonatal, prematuridade, insuficiência respiratória e morte perinatal.
Já com relação ao tratamento, a principal medida eficaz na grande maioria das pacientes é a mudança do estilo de vida, com dietas equilibradas. Porém devido ao fato de vários antidiabéticos orais atravessarem a placenta e não apresentarem um perfil de segurança bem estabelecido, o tratamento padrão medicamentoso acaba sendo a insulinoterapia.
É sabido que a metformina atravessa a barreira hematoplacentária, mas os riscos associados ao uso durante a gestação e sobretudo a longo prazo são discutíveis. Considerando esses fatores, recentemente foi publicada uma metanálise de ensaios clínicos randomizados que buscou avaliar a eficiência e segurança no uso de insulina, metformina e gliburida (uma sulfonilureia) no diabetes mellitus gestacional, seus desfechos glicêmicos e perinatais.
A metanálise
Foram incluídos 4.533 participantes de 23 trials. A análise quantitativa final considerou apenas estudos analisados na forma “intention to treat”. Foram excluídos trials que não estavam bem pareados quanto à glicemia inicial. Os desfechos analisados incluíram o controle do DMG (baseado na glicemia de jejum, 2 horas pós-prandial e HbA1c) e desfechos neonatais, destacando o risco de hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, macrossomia, morte perinatal, feto GIG e prematuridade. Os resultados foram comparados como diferença média padronizada (SMD, ou “tamanho de efeito”).
Resultados
a) Comparada a gliburida:
A metformina reduziu a glicemia pós-prandial (2 horas após): – 0,18 (SMD 0,01 – 0,34, IC 95%). Não houve diferenças quanto aos desfechos perinatais.
b) Comparada a insulina:
A metformina reduziu risco de hipoglicemia neonatal (diferença de risco – 0,07 (-0,11 a – 0,02, IC 95%), porém houve grande heterogeneidade nos trabalhos que avaliaram tal desfecho (I² 56%);
O grupo metformina teve menor peso ao nascer: -0,17 (SMD -0,25 a – 0,08; IC 95%). Houve uma tendência a menor incidência de macrossomia, mas sem significância estatística;
Menor ganho de peso materno: – 0,61 (SMD – 0,86 a – 0,35, IC 95%).
A metformina foi tão efetiva quanto a insulina no controle glicêmico, com bom potencial para controle da glicemia pós-prandial e com baixa prevalência de hipoglicemia neonatal, macrossomia e internações em UTI, além de levar a menor ganho de peso materno e fetal.
Ainda, não foram encontradas diferenças em hiperbilirrubinemia neonatal, trauma obstétrico, morte perinatal, prematuridade, grandes ou pequenos para idade gestacional, o que sugere que a metformina parece ser segura a curto prazo.
Na prática
Esta metanálise traz informações favoráveis à metformina quanto aos desfechos fetais. Claro, devemos lembrar da metformina como uma medicação possível no tratamento do DMG. No entanto, o estudo analisou de forma exclusiva os efeitos gestacionais a curto prazo e há discussão sobre o papel da metformina ao longo da vida, se ela poderia aumentar por exemplo o risco de obesidade infantil. A ADA e a FEBRASGO ainda recomendam a insulina como tratamento inicial para o diabetes mellitus gestacional, sendo que a ANVISA libera para uso na gestação apenas caso a gestante assine um termo de consentimento livre e esclarecido (vale lembrar que a droga é categoria B na gestação).
Desta forma, considerando a segurança no tratamento com insulina, a metformina pode ser considerada como uma segunda opção naquelas pacientes com extrema resistência insulínica, com necessidade de doses muito elevadas para melhor controle do diabetes.
Autor: Luiz Fernando Fonseca Vieira
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 25/10/2021
Publicação Original: https://pebmed.com.br/metformina-versus-insulina-ou-gliburida-no-controle-do-diabetes-gestacional-e-desfechos-neonatais/
Foram incluídos 4.533 participantes de 23 trials. A análise quantitativa final considerou apenas estudos analisados na forma “intention to treat”. Foram excluídos trials que não estavam bem pareados quanto à glicemia inicial. Os desfechos analisados incluíram o controle do DMG (baseado na glicemia de jejum, 2 horas pós-prandial e HbA1c) e desfechos neonatais, destacando o risco de hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, macrossomia, morte perinatal, feto GIG e prematuridade. Os resultados foram comparados como diferença média padronizada (SMD, ou “tamanho de efeito”).
Resultados
a) Comparada a gliburida:
A metformina reduziu a glicemia pós-prandial (2 horas após): – 0,18 (SMD 0,01 – 0,34, IC 95%). Não houve diferenças quanto aos desfechos perinatais.
b) Comparada a insulina:
A metformina reduziu risco de hipoglicemia neonatal (diferença de risco – 0,07 (-0,11 a – 0,02, IC 95%), porém houve grande heterogeneidade nos trabalhos que avaliaram tal desfecho (I² 56%);
O grupo metformina teve menor peso ao nascer: -0,17 (SMD -0,25 a – 0,08; IC 95%). Houve uma tendência a menor incidência de macrossomia, mas sem significância estatística;
Menor ganho de peso materno: – 0,61 (SMD – 0,86 a – 0,35, IC 95%).
A metformina foi tão efetiva quanto a insulina no controle glicêmico, com bom potencial para controle da glicemia pós-prandial e com baixa prevalência de hipoglicemia neonatal, macrossomia e internações em UTI, além de levar a menor ganho de peso materno e fetal.
Ainda, não foram encontradas diferenças em hiperbilirrubinemia neonatal, trauma obstétrico, morte perinatal, prematuridade, grandes ou pequenos para idade gestacional, o que sugere que a metformina parece ser segura a curto prazo.
Na prática
Esta metanálise traz informações favoráveis à metformina quanto aos desfechos fetais. Claro, devemos lembrar da metformina como uma medicação possível no tratamento do DMG. No entanto, o estudo analisou de forma exclusiva os efeitos gestacionais a curto prazo e há discussão sobre o papel da metformina ao longo da vida, se ela poderia aumentar por exemplo o risco de obesidade infantil. A ADA e a FEBRASGO ainda recomendam a insulina como tratamento inicial para o diabetes mellitus gestacional, sendo que a ANVISA libera para uso na gestação apenas caso a gestante assine um termo de consentimento livre e esclarecido (vale lembrar que a droga é categoria B na gestação).
Desta forma, considerando a segurança no tratamento com insulina, a metformina pode ser considerada como uma segunda opção naquelas pacientes com extrema resistência insulínica, com necessidade de doses muito elevadas para melhor controle do diabetes.
Autor: Luiz Fernando Fonseca Vieira
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 25/10/2021
Publicação Original: https://pebmed.com.br/metformina-versus-insulina-ou-gliburida-no-controle-do-diabetes-gestacional-e-desfechos-neonatais/
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