REVISTA SUSTINERE: ISICEM 22

segunda-feira, 28 de março de 2022

ISICEM 22: uso precoce de vasopressores no choque hemorrágico traumático

Seguiremos agora falando da sessão “Otimizando o uso de vasopressores” do 41st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM 2022). A mesa reuniu experts na área de hemodinâmica, como Michael Pinsky, Jean-Louis Vincent e Jacques Duranteau.

Vasopressores no choque hemorrágico

Jacques Duranteau discutiu sobre o uso precoce de vasopressores no choque hemorrágico traumático. Sabemos que o principal tipo de choque no trauma é o hipovolêmico, por causa hemorrágica. A máxima proveniente dos principais tratados de trauma “todo paciente traumatizado frio e taquicárdico até que se prove o contrário está em choque” nos remete a pensar que fluidos e hemoderivados serão os principais itens na ressuscitação desses pacientes. E são! No entanto, alguns conceitos precisam ser levados em consideração:

Ressuscitação com poucos volumes de fluidos ou “reanimação balanceada” é diferente não realizar ressuscitação com fluidos;

Ressuscitação com fluidos deve ser limitada ao que é estritamente necessário para alcançar níveis de pressão arterial alvo;

Ressuscitação fluida isolada é diferente em termos de manejo da ressuscitação de fluidos combinada com droga vasoativa.

Vale ressaltar ainda que hipotensão (PAS < 100 mmHg) não deve ser esperada para considerarmos a presença de choque no paciente traumatizado. Conforme a classificação (didática) do grau de choque hemorrágico, só teremos modificação nos níveis de pressão arterial a partir do grau III (estima-se perda acima de 1000 mL). Antes disso, fique atento à taquicardia, queda de perfusão periférica e da pressão de pulso (tende a ficar mais convergente no choque hemorrágico).

Por que um vasopressor deve ser utilizado de forma precoce no choque hemorrágico traumático?

Para manter a pressão arterial alvo, limitando a ressuscitação volêmica e a diluição de fatores da coagulação (um dos problemas que implicam a longo prazo em coagulopatia e perpetuação da fonte hemorrágica);

Melhorar o retorno venoso;

Para compensar a diminuição da atividade simpática induzida pela sedação.

Qual vasopressor deve ser usado?

A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha. No entanto, a vasopressina pode ser uma alternativa à noradrenalina. Vejamos os motivos de considerarmos a utilização de vasopressina também nesses casos:

Existe deficiência relativa de vasopressina no choque hemorrágico;

Dose baixa de vasopressina, em monoterapia ou associada à noradrenalina, pode ser interessante visando redução das demandas de hemoderivados em pacientes vítimas de choque hemorrágico traumático;

A vasopressina pode melhorar a agregação plaquetária, o que pode ter impacto potencial positivo em um cenário hemorrágico.

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Autor: Filipe Amado
Fonte: PEBMED
Sítio Online da Publicação: PEBMED
Data: 28/03/2022
Publicação Original: https://pebmed.com.br/isicem-22-uso-precoce-de-vasopressores-no-choque-hemorragico-traumatico/

ISICEM 22: otimizando o uso de vasopressores no choque séptico

A conferência apresentada pelo intensivista Vasilios Papaioannou trouxe insights atualizados a respeito da medicina personalizada no choque séptico.

Sabemos que o choque séptico é classificado como choque distributivo, com vasoplegia marcada. A hipotensão envolvida nesse cenário está ligada à perda do tônus vascular, disfunção miocárdica e até mesmo volume intravascular insuficiente. Um destaque especial nessa fisiopatologia é dado à produção aumentada de óxido nítrico, um potente vasodilatador endógeno, assim como pela redução na produção dos vasopressores endógenos (catecolaminas e vasopressina).

Noradrenalina: o vasopressor da primeira linha

Diante da fisiopatologia descrita acima, é de se imaginar que as drogas vasopressoras terão papel especial caso ocorra hipotensão sustentada. Além disso, restaurar precocemente a perfusão periférica desse perfil de pacientes é fundamental, interrompendo o ciclo de progressão das disfunções orgânicas. A noradrenalina, droga vasoativa bastante utilizada na prática clínica, sendo uma catecolamina, atua aumentando o tônus vascular pela ativação de receptores alfa e beta adrenérgicos.

Portanto, desde abril de 2018, quando da publicação do “1-hour Bundle” pela Surviving Sepsis Campaign, além do reforço da noradrenalina como vasopressor de primeira escolha, foi enfatizada a indicação do vasopressor precoce no cenário de hipotensão mantida ainda durante a ressuscitação volêmica inicial e dentro da primeira hora, visando PAM > 65 mmHg.

“Descatecolaminização” personalizada à beira do leito

Vamos ao mundo real. Seu paciente com choque séptico está em uso de altas doses de noradrenalina. Podemos imaginar que o efeito das catecolaminas não são dose-dependente, chegando a um ponto onde receptores (atuam de forma sigmoidal, não linear) são saturados e o platô da ação é encontrado. Portanto, o caso exposto vivencia um cenário de intensa catecolaminização, agregando efeitos adversos, sem necessariamente obter o efeito hemodinâmico desejado. Você já viu um caso assim? O que podemos fazer para promover a descatecolaminização? Vamos pedir ajuda então da vasopressina.

Qual é a dose ideal de vasopressina no choque séptico?

A vasopressina, conhecida também como hormônio antidiurético, é um vasopressor não catecolaminérgico. Produz vasoconstrição pela ativação dos receptores V1a, promovendo aumento da pressão arterial por esse mecanismo. Ao contrário de outros análogos sintéticos da vasopressina (meia-vida de 8 horas), a arginina vasopressina possui meia-vida de 5 a 20 minutos. Tal fato permite um maior controle e rápida descontinuação, caso ocorram efeitos indesejáveis.

A associação precoce da vasopressina esteve relacionada à redução da necessidade de terapia de substituição renal, assim como a progressão para falência renal (Gordon et al. 2010). Em revisão sistemática publicada em 2018, o uso combinado de vasopressina e catecolaminas, comparado ao uso isolado das catecolaminas, esteve associado a um menor risco de fibrilação atrial (McIntyre et al. 2018).

Para levar para casa sobre Vasopressina e Descatecolaminização

A vasopressina (0,03-0,06 U/min) não é inferior à noradrenalina e também não está associada a maiores taxas de efeitos adversos, como eventos isquêmicos.

Além disso, a vasopressina permitiu uma redução nas taxas de infusão de norepinefrina e facilitou o desmame da norepinefrina.

A medicina personalizada à beira do leito pode ser alcançada através da implementação de novos índices para avaliar os efeitos da vasopressina na carga arterial, como a elastância arterial dinâmica.

A vasopressina pode ser administrada precocemente em pacientes com sepse e hipotensão com baixos níveis de lactato (os pacientes com choque séptico pelo SEPSIS-3 não seriam incluídos?).