Semana de Combate ao Alcoolismo e Álcool: Cocaína e coração

Por conta do Dia Nacional de Combate ao Alcoolismo e Drogas, traremos uma série de artigos sobre o tema. Abordaremos agora a cocaína e suas complicações cardiológicas.

No verão de 1884, parecia que uma nova era começava na medicina: com a aplicação de cocaína dissolvida em pó na córnea de um sapo, o nascimento da anestesia local foi declarado. Na mesma década, foi lançada o xarope de coca e cola, que se tornou símbolo da cultura dos EUA no século XX. Seu uso foi publicamente defendido de forma rotineira por diversos médicos, inclusive Dr Freud. O resultado é visto até os dias atuais: em 2006 havia mais de dois milhões de usuários de cocaína nos EUA, e, em 2020, de acordo com dados do CDC americano, de 90 mil mortes por overdose, 19447 foram por overdose de cocaína.


Alterações cardíacas

A cocaína causa diversos sintomas agudos, sendo o principal a angina, que ocorre em 57% dos casos que procuram o hospital. Também são comuns palpitação, hipertensão e arritmias e podem ocorrer danos cardíacos estruturais irreversíveis, como progressão de aterosclerose, aneurisma e dissecção de aorta, endocardite, doenças valvares, infarto do miocárdio e até insuficiência cardíaca (IC). Em estudo com 94 usuários de longa data, 71% tiveram alterações na ressonância cardíaca: aumento de volume diastólico final, redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) e direito e 30% apresentavam realce miocárdico tardio.

Sua ação predominante é a simpaticomimética, que bloqueia a ligação de norepinefrina e dopamina na pré sinapse de terminais adrenérgicos, possibilitando acúmulo de catecolaminas no receptor pós-sináptico. Logo, há estímulo simpático associado ao aumento de catecolaminas com consequentes aumento da frequência e contratilidade cardíacas, da pressão arterial e vasoconstrição, agregação plaquetária, formação de trombos e espasmo coronário, cuja ação combinada leva a redução da oferta de oxigênio.

Essa queda na oferta associada ao aumento de demanda gera isquemia e infarto do miocárdio. A cocaína estimula a liberação do potente vasoconstritor endotelina 1, além de inibir a síntese de óxido nítrico (que promoveria vasodilatação e efeitos opostos aos descritos previamente), gerando mais desbalanço e remodelamento vascular. Estudos mostram que usuários de cocaína tem risco sete vezes maior de infarto comparado a não usuários e o estudo CHOCHPA mostrou que 6% dos casos de angina em emergência eram resultantes do uso de cocaína. Além disso também parece haver relação com aneurismas de coronária, encontrados em 30,4% vs 7,6% em não usuários.

O efeito arrítmico parece estar relacionado ao bloqueio do transporte de sódio, com prolongamento do intervalo Qt e do QRS e disfunção sistólica. Já as alterações estruturais são ocasionadas por uso prolongado da droga e resultantes da hipertensão crônica e aumento da reatividade periférica, que ocasiona aumento compensatório da massa do VE. Em uma meta análise, o uso crônico de cocaína foi associado ao aumento de peso do coração e um estudo randomizado que comparou 20 usuários crônicos com indivíduos saudáveis mostrou aumento significativo da massa ventricular esquerda (18% com p=0.01). A cocaína pode ainda estar associada a redução do volume diastólico final do VE, por dano miocárdico direto ou disfunção de microcirculação.

Uso de beta-bloqueadores

Como já citado, a manifestação cardiovascular mais frequente é a angina, com possível ocorrência de infarto agudo do miocárdio, que é o que o emergencista mais vai encontrar em seu dia a dia. O tratamento destes pacientes tem algumas particularidades, principalmente em relação ao uso de beta bloqueadores.

Apesar de seu uso ser evitado pela maioria dos emergencistas, existe surpreendentemente pouquíssima evidência neste sentido. Esse cuidados vem de um estudo pequeno, com dez pacientes, que demonstrou vasoespasmo de coronária esquerda após 15 minutos de uso de cocaína intranasal e propranolol intracoronário. Esse foi o estudo que norteou a maioria das recomendações referentes a uso de beta-bloqueadores em intoxicações agudas e não há estudos grandes randomizados sobre o tema.

Um outro estudo pequeno de 2010, com 90 pacientes com síndrome coronária aguda que tinham exame de urina positivo para cocaína, comparou uso de labetalol ou diltiazem. Ambos os grupos tiveram redução dos níveis de pressão arterial em 48h, e após esse período os pacientes do grupo labetalol tiveram melhores parâmetros hemodinâmicos, mostrando que seu uso é seguro em quem fez uso de cocaína.

Metanálise de cinco estudos publicada em 2019 não mostrou diferença em relação ao risco de infarto (risco relativo {RR} 1.08, 95% intervalo de confiança {CI} 0.61-1.91) ou mortalidade geral (RR 0.75, 95% CI, 0.46-1.24) em pacientes com angina induzida por cocaína que usaram ou não betabloqueadores. Logo, betabloqueadores não foram associados com desfechos negativos em pacientes com dor torácica por cocaína.

Um estudo observacional com 2578 pacientes com IC, 503 tinham uso de cocaína como possível causa e carvedilol foi associado com melhores desfechos cardiovasculares e menor taxa de re-admissão por IC em 30 dias (34% vs 58% dos que não fizeram uso, com p=0.02). Logo, há benefício do carvedilol em pacientes com FE menor que 40%, mesmo que sejam usuários de cocaína.


Apesar desses novos estudos e de beta-bloqueadores terem benefício claro no tratamento de pacientes com infarto e IC, a American Heart Association e a American College of Cardiology recomendam contra o uso de betabloqueadores em intoxicações agudas devido ao risco de espasmo coronário, sendo preferível os bloqueadores de canal de cálcio com propriedades cronotrópicas e inotrópicas negativas (como verapamil e diltiazem).





Autor: Luiz Fernando Fonseca Vieira
Fonte: PEBMED
Sítio Online da Publicação: PEBMED
Data: 24/02/2022
Publicação Original: https://pebmed.com.br/semana-de-combate-ao-alcoolismo-e-alcool-cocaina-e-coracao/

Semana de Combate ao Alcoolismo e Álcool: quando pensar em hepatite alcoólica?

Por conta do Dia Nacional de Combate ao Alcoolismo e Drogas, traremos uma série de artigos sobre o tema. Abordaremos agora a hepatite alcoólica.

O álcool é uma substância psicoativa muito utilizada, sendo causa importante de mortalidade precoce e hepatopatia crônica. O dano hepático pelo etanol pode ser de forma direta, através de seus metabólitos tóxicos, e de forma imunomediada, pelo recrutamento de células inflamatórias e liberação de citocinas.

A história natural da doença hepática alcoólica compreende esteatose, esteatohepatite, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular. Pacientes com esteatohepatite apresentam-se clinicamente com hepatite alcoólica (HA), entidade com amplo espectro clínico, que varia de formas oligo sintomáticas até insuficiência hepática.

O diagnóstico de confirmação é feito através de suspeita clínica e comprovação histopatológica. Contudo, na maioria das vezes, utilizamos os critérios de diagnóstico clínico de HA, devido aos riscos da biópsia hepática percutânea em pacientes ictéricos, com alargamento de TAP e, em muitas vezes, com ascite.

Trata-se de uma condição associada a gravidade e por vezes negligenciada. Vamos aqui discutir tópicos sobre diagnóstico, avaliação prognóstica e conduta nesses pacientes, com enfoque na prática clínica.

Prática clínica em caso de hepática alcoólica

Encontrei um alcoolista ictérico no plantão. O que é importante na história e exame físico?

Há quanto tempo esse paciente consome álcool? Qual a quantidade? Está abstinente? Houve intensificação do consumo recentemente?

Quando iniciou a icterícia? Existem sintomas associados (colúria, acolia, prurido, febre, dor abdominal?)

O paciente fez uso de drogas ou chás hepatotóxicos?

Há estigmas de hepatopatia crônica ao exame físico (telangiectasias, eritema palmar, circulação colateral…)?

Quais exames devo solicitar inicialmente?

Hemograma – pode apresentar com leucocitose importante, incluindo reação leucemoide;

Albumina, TAP e BT à BT > 3 é um dos critérios diagnósticos;

AST, ALT, FA, GGT à Atenção com relação AST/ALT >1,5

Ureia, creatinina, Na, K e Mg à Disfunção renal é a disfunção extra-hepática mais encontrada nos casos graves; O álcool depleta os estoques de magnésio.

Sorologias de Hepatites Virais

US de abdome à avaliar icterícia obstrutiva

Como fazer um diagnóstico clínico de hepatite alcoólica?

O paciente deve preencher os seguintes critérios:

Ingestão de álcool crônica ( > 40g/dia/mulheres e > 60 g/dia/homens), com última ingestão até 60 dias do início da icterícia;

Início de icterícia nas últimas 08 semanas;

AST > 50 U/L, AST/ALT >1,5 e ambos <400 U/L;

BT maior do que 3 mg/dl;

Ausência de fatores confundidores (icterícia obstrutiva; fatores de risco para hepatite isquêmica como HDA volumosa e hipotensão; uso de drogas ou ervas hepatotóxicas; hepatites virais agudas ou outras causas prováveis de hepatopatia);

Feito o diagnóstico – qual paciente se beneficia de internação e tratamento medicamentoso?

Através de escores prognósticos:

Índice de Função Discriminante de Maddrey (IFD):

Utiliza bilirribuna total e tempo de protrombina.

É o escore prognóstico mais clássico, adotado nos ensaios clínicos para corticoterapia.

Ponto de corte: valor maior ou igual a 32 indica gravidade e torna o paciente elegível a corticoterapia

Crítica: não leva em conta a Creatinina; superestima gravidade.

MELD/ MELD – NA:

Escore já utilizado na cirrose hepática, utiliza bilirrubina, INR, creatinina ± sódio.

Não foi adotado nos principais ensaios clínicos de tratamento.

Diferentes pontos de corte sugeridos na literatura: o mais utilizado é 21.

Um estudo multicêntrico recentemente publicado mostrou melhor acurácia em predizer mortalidade em 28 dias que o IFD.

Como tratar?

A base do tratamento deve ser oferecida a todos os casos, independente dos escores prognósticos e consiste em abstinência alcoólica e suporte nutricional (pelo menos 21,5 kcal/kg/dia) associado a prescrição de tiamina e complexo B.

Equipe multidisciplinar, suporte familiar e seguimento ambulatorial especializado são imprescindíveis.

Devemos nos atentar para síndrome de realimentação, pois muitos são desnutridos – Solicitar íons, incluindo fósforo.

Prednisolona 40 mg durante 28 dias é o corticoide de escolha em casos graves, porém a prednisona pode ser utilizada.

Deve ser utilizado em pacientes com IFD ≥ 32, na ausência de contraindicações (HDA, infecção não controlada, lesão renal aguda com creatinina ≥ 2,5). Quando possível, associar o escore MELD/MELD-NA para evitar futilidade no tratamento.

Na literatura, o tempo médio para início de corticoide é de 5 dias do diagnóstico, a fim de realizar adequado rastreio infeccioso, profilaxia de estrongiloidíase disseminada e observar a evolução clínica desse paciente.

A corticoterapia tem impacto na mortalidade em 28 dias.

Como estimar resposta ao tratamento diante dos riscos de uma terapia prolongada com corticoide?

Através do Lille Score no 7º dia, que utiliza idade, bilirrubina total, TAP, creatinina e albumina da admissão e bilirrubina total no D7. Valores ≥ 0,45 indicam suspensão do tratamento;

Estudos recentes mostram que o Lille Score de 4º dia tem boa correlação com o de 7º dia, mas ainda requer validação?

Meu paciente falhou ao corticoide, o que fazer?

A última diretriz da AASLD recomenda associação de acetilcisteína venosa, devido ao seu efeito antioxidante. Contudo, trata-se de droga pouco disponível;

Existem estudos em andamento com outras drogas, já em fase 3 com fatores estimuladores de colônia de granulócitos;

O STOPAH foi um trial que comparou a prednisona e pentoxifilina, concluindo que a última não teve benefício na HA.

Na ausência de disponibilidade de outras drogas, lembre-se que a abstinência alcoólica e a terapia de suporte são os principais pilares na evolução desses casos.

Mensagem prática sobre hepatite alcoolica

Assim como o alcoolismo, a hepatite alcoólica acaba por ser negligenciada. É necessário ter atenção na história, exame físico e investigação inicial para achados que sugiram alcoolismo crônico, como elevação de GGT, aumento de VCM e predomínio de AST sobre ALT.

Feito o diagnóstico, é necessário estratificar esse doente, para saber quais casos se beneficiam de corticoterapia. Contudo, não devemos esquecer de que a base do tratamento consiste na abstinência etílica.

Autor: Fernanda Costa Azevedo
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 21/02/2022
Publicação Original: https://pebmed.com.br/semana-de-combate-ao-alcoolismo-e-alcool-quando-pensar-em-hepatite-alcoolica/