Eficácia da CNAF na pré-oxigenação durante a sequência rápida de intubação

A intubação em sequência rápida (ISR) consiste em procedimento de alto risco. Pacientes em cenários clínicos e cirúrgicos de urgência tendem a desenvolver com maior facilidade hipoxemia. Sendo assim, a pré-oxigenação, no contexto da intubação em sequência rápida, é de fundamental importância. Estudos prévios, em centros únicos e com número limitado de pacientes, evidenciaram que a utilização da cânula nasal de alto fluxo (CNAF) durante a ISR foi capaz de preservar a saturação de oxigênio na mesma proporção da máscara facial (dispositivo usual).

Sobre o estudo

Atualmente, existe ainda a dúvida na literatura se a utilização da CNAF na estratégia da ISR é segura, com possibilidade de sua aplicação de forma ampla. Dessa forma, foi conduzido um estudo multicêntrico, internacional, prospectivo e randomizado, com o objetivo de comparar a utilização da CNAF com a utilização da máscara facial em pacientes submetidos à cirurgia de emergência, no contexto da pré-oxigenação da intubação em sequência rápida. O estudo, Pre-oxygenation using high-flow nasal oxygen vs. tight facemask during rapid sequence induction, publicado na revista Anaesthesia, no ano de 2021, foi conduzido em dois países.

Foram incluídos, no período de março de 2018 a fevereiro de 2020, de forma consecutiva, pacientes adultos que foram submetidos à cirurgia de urgência na qual a ISR foi planejada.

Foram excluídos os pacientes com IMC > 35 kg/m², gestantes, com necessidade de ventilação não invasiva antes da anestesia ou que não atingiram SpO2 > 93% durante a pré-oxigenação. Além disso, foram randomizados na proporção de 1:1, sem cegamento (pela natureza da intervenção), para os grupos CNAF e cuidado padrão (máscara facial).

Intervenções realizadas

A técnica da sequência rápida de intubação foi desenvolvida de acordo com a rotina de cada local do estudo. A pré-oxigenação com o alto fluxo nasal foi realizada com fluxo de 30 a 50 l/min. Assim que a apneia ocorresse, o fluxo era aumentado para 70 L/min e administrado de forma contínua até que o tubo endotraqueal fosse corretamente alocado. No grupo máscara facial, os pacientes recebiam oxigênio com FiO2 100% a partir de um fluxo de 10 L/min.

Em ambos os grupos, as manobras de elevação do mento e tração da mandíbula foram usadas durante a apneia no sentido de manter a via aérea aberta. Lembrando que os pacientes que não atingiram saturação > 93% durante a pré-oxigenação foram excluídos. Se o paciente dessaturasse antes da intubação, o anestesista decidia quando iniciar as ventilações através de dispositivo de ventilação.

 
Resultados

O desfecho primário do estudo foi relacionado ao número de pacientes que desenvolveram SpO2 < 93% a partir do início da pré-oxigenação até 1 min após intubação. Os desfechos secundários avaliaram a concentração dos gases na primeira ventilação após a intubação e o número de pacientes com sinais de regurgitação gástrica.

Vamos agora acompanhar os resultados principais deste estudo:
Um total de 350 pacientes foram randomizados. Não foi evidenciada nenhuma diferença entre as características dos pacientes ou da via aérea entre os grupos, assim como as condições de intubação foram similares;
Não houve diferença significativa quanto ao desfecho primário. SpO2 foi menor que 93% em 5 pacientes do grupo CNAF (2,9%), enquanto no grupo máscara facial ocorreu em 6 pacientes (3,4%), com p = 0,77;
Houve um período de apneia ligeiramente mais prolongado, assim como tempo de intubação maior, no grupo CNAF.
Sinais de regurgitação gástrica foram encontrados em apenas um paciente no grupo CNAF e em nenhum paciente do grupo máscara facial. A pessoa responsável pela intubação era responsável por identificar sinais diretos de regurgitação através da inspeção da faringe.

 
Estudos recentes mostraram que o uso do CNAF permitiu uma redução de 50% no aumento do valor da PaCO2, possibilitando maior tempo de apneia. Neste estudo, foi demonstrado que os valores de ETO2 (concentração final de oxigênio fracionado) não foram diferentes em ambos os grupos, apesar do tempo maior de apneia no grupo CNAF.
Conclusões dos autores

O estudo encontrou limitações como a impossibilidade de cegamento, pela natureza da intervenção. Pacientes obesos e gestantes não foram incluídos, população específica de pacientes com menor capacidade residual pulmonar e alta demanda metabólica.

Os autores concluem que o uso da CNAF é um método alternativo e não inferior à tradicional máscara facial, possibilitando a manutenção de níveis adequados de oxigenação durante a pré e a perioxigenação

Mensagens Práticas

Considero o estudo relevante. A evidência mostra que a CNAF como estratégia de pré-oxigenação é segura e não foi associada à dessaturação importante quando comparada à estratégia habitual;

Um ponto importante é que com a CNAF podemos manter a oxigenação durante o período de apneia e laringoscopia. Por permitir maior tempo de apneia sem prejuízo à oxigenação, representa uma estratégia interessante em casos de via aérea difícil;

Na minha prática, eu procuro manter a oxigenação durante o período de apneia através de um cateter nasal tipo óculos com um fluxo aumentado. Utilizo ele logo após a pré-oxigenação habitual com máscara facial (a do próprio dispositivo de ventilação);

A utilização da CNAF é interessante porque representaria um contínuo sem necessidade de troca de dispositivos. Precisamos apenas ver a questão do custo. Se o paciente já estiver utilizando, talvez seja mais prático lançar mão. Agora, utilizar apenas para pré-oxigenação, nem sempre será factível a depender da unidade hospitalar que você se encontra.

Autor(a):

Filipe Amado


Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)⦁ Clinical Research Fellowship in Intensive Care Medicine – Hôpital Erasme (Université Libre de Bruxelles) ⦁ Médico Rotineiro do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital São Domingos (São Luís-MA) ⦁ Médico do Serviço de Urgência e Emergência do Hospital São Domingos ⦁ Coordenação Clínica da UTI Materna da Maternidade de Alta Complexidade do Maranhão ⦁ Social Media: @FilipeAmado


Referências bibliográficas:
Sjöblom A, Broms J, Hedberg M, et al. Pre-oxygenation using high-flow nasal oxygen vs. tight facemask during rapid sequence induction. Anaesthesia. 2021;76(9):1176-1183. doi:10.1111/anae.15426






Autor: Filipe Amado
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 18/08/2021
Publicação Original: https://pebmed.com.br/eficacia-da-cnaf-na-pre-oxigenacao-durante-a-sequencia-rapida-de-intubacao/

Intubação e ventilação em meio ao surto COVID-19

Fig. 8.

Anestesiologistas realizando intubação endotraqueal em pacientes com COVID-19. (A) Três anestesiologistas usando proteção com escala de nível III estavam realizando intubação endotraqueal. (B) Apenas um anestesiologista estava realizando intubação endotraqueal. (Fotografia: Dr. Li Wan.)

A ventilação na posição prona melhora a mecânica pulmonar e as trocas gasosas e é atualmente recomendada pelas diretrizes.29,30,29 A posição prona, se planejada, não deve ser uma tentativa final desesperada, mas deve ser considerada nos estágios iniciais da doença, 40 como as evidências sugerem que a aplicação precoce de ventilação prolongada na posição prona diminui a mortalidade em 28 e 90 dias em pacientes com SDRA grave.41 A ventilação em posição prona é atualmente amplamente usada para pacientes criticamente enfermos em Wuhan (fig. .9) .9). As manobras de recrutamento pulmonar, por meio de elevações transitórias na pressão das vias aéreas aplicadas durante a ventilação mecânica, podem abrir alvéolos colapsados ​​e, assim, aumentar o número de alvéolos disponíveis para a troca gasosa. As manobras de recrutamento pulmonar não reduzem significativamente a mortalidade, mas podem melhorar a oxigenação e encurtar o tempo de internação em pacientes com SDRA.42 De modo geral, as manobras de recrutamento não são apoiadas por evidências de alta qualidade 43 e deve-se ter cuidado ao usá-las, pois pode ser irritantes, provocam tosse e geram aerossóis.

Terapias adjuvantes podem ser consideradas. Muitos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda devido ao COVID-19 apresentam aceleração respiratória. Sedação e analgesia adequadas, como infusão de dexmedetomidina, propofol e remifentanil, são necessárias. As evidências de resultados relacionadas ao uso de relaxantes musculares têm sido controversas.44,45,44 Uma meta-análise recente concluiu que os relaxantes musculares melhoram a oxigenação após 48 h, mas não reduzem a mortalidade em pacientes com SDRA moderada e grave.46 No entanto, os músculos o relaxamento deve ser considerado em casos de overdrive de respiração, dissincronia paciente-ventilador e incapacidade de atingir o volume corrente desejado e a pressão de platô. É apropriado ser conservador com fluidos intravenosos em pacientes com lesão pulmonar grave se não houver sinais de hipoperfusão tecidual.29 A fluidoterapia conservadora é a estratégia usada em Wuhan. É importante evitar o tratamento com corticosteroides, visto que este tratamento demonstrou aumentar a mortalidade e as infecções hospitalares em pacientes com influenza grave.47-49 No entanto, o estudo mais recente sugeriu que a administração precoce de dexametasona pode reduzir a mortalidade geral e a ventilação mecânica em pacientes com SDRA.50 O tratamento com corticosteroides é usado atualmente em pacientes selecionados com lesão pulmonar inflamatória grave em Wuhan. Desconectar o paciente do ventilador resulta em perda de PEEP e atelectasia, e deve ser evitado. Cateteres em linha para aspiração das vias aéreas e pinçamento do tubo endotraqueal são recomendados antes de desconectar os circuitos respiratórios.




Autor: Lingzhong Meng, M.D.,1 Haibo Qiu, M.D.,2 Li Wan, M.D.,3 Yuhang Ai, M.D.,4 Zhanggang Xue, M.D.,7 Qulian Guo, M.D.,5 Ranjit Deshpande, M.D.,1 Lina Zhang, M.D., Ph.D.,4 Jie Meng, M.D., Ph.D.,6 Chuanyao Tong, M.D.,8 Hong Liu, M.D.,9 and Lize Xiong, M.D., Ph.D.10
Fonte: ncbi
Sítio Online da Publicação: ncbi
Data: 04/20
Publicação Original: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7155908/