Os 5 erros mais comuns da anticoagulação na fibrilação atrial

A FA é a arritmia crônica sustentada mais comum, com uma prevalência estimada de 6 milhões de pessoas nos EUA1. Os medicamentos anticoagulantes levam à uma redução substancial no risco de complicações graves, como o acidente vascular cerebral (AVC), porém muitas lacunas na prática clínica persistem2,3. Nesse sentido, alguns erros bastante comuns podem ocorrer, sendo importante o médico estar atento a eles.

O erro número um é a utilização de doses inadequadas ou incorretas, sobretudo dos anticoagulantes orais de ação direta (DOACs, Direct Acting Oral Anticoagulants)4,5. Segundo a bula de tais medicamentos, doses “cheias” devem ser utilizadas em pacientes com função

renal preservada e nas indicações testadas. Em havendo disfunção renal significativa, é necessário ajuste de doses a depender do anticoagulante (Tabela 1). Com exceção da apixabana, os DOACs não são aprovados para uso em pacientes com insuficiência renal dialítica. A varfarina deve ter sua dose ajustada baseado em dosagens periódicas do INR (international normalized ratio), objetivando-se manter entre 2 e 3.

O erro número dois é a interpretação inadequada dos escores de risco de sangramento. Sabemos que diversas condições podem predispor os pacientes a sangramentos quando em uso de terapia anticoagulante. Nesse sentido, o escore HAS-BLED (H – hipertensão mal controlada [> 160 / 100 mmHg]; A – alteração da função renal ou hepática; S – AVC [stroke] prévio; B – sangramento [bleeding] prévio; L – labilidade do INR; E – idoso [elderly]; D – drogas que podem interagir com anticoagulantes) pode auxiliar na prática clínica. Pacientes com escore ≥ 3 apresentam risco aumentado de sangramento. Entretanto, a presença de uma pontuação alta não significa contra-indicação à anticoagulação, mas apenas alerta para fatores modificáveis que devem ser conhecidos a fim de mitigar o risco. Por exemplo: melhorar controle pressórico; suspender uma medicação que potencialize sangramento como os antiinflamatórios não hormonais e assim por diante6.

O terceiro erro consiste na falsa crença de que o anticoagulante pode ser suspenso após ablação bem-sucedida. A ablação por radiofrequência (geralmente com isolamento das veias pulmonares) consiste em um tratamento especialmente eficaz em reduzir a carga de FA e com isso ajudar no controle dos sintomas e qualidade de vida. Algumas evidências também apontam que a ablação pode reduzir morte ou hospitalização em pacientes com FA e insuficiência cardíaca7. Entretanto, a ablação não consiste em uma cura da FA, uma vez que o substrato arritmogênico persiste. Portanto, não deve em hipótese alguma indicar a ablação com o objetivo de suspender a anticoagulação de pacientes que precisam6.

O erro número quatro consiste em não prescrever anticoagulação após cardioversão elétrica (CVE) ou química por quatro semanas independente do risco de AVC. Tal conduta visa a proteger o paciente em um período vulnerável durante o qual os átrios tendem a permanecer atordoados. Dessa maneira, em pacientes com FA e duração > 48 horas em que se tenha optado por uma estratégia de controle do ritmo, a anticoagulação plena deve ser mantida por quatro semanas após ablação independente do escore de CHADS-VASC6.

O erro número cinco é o uso inadequado dos DOACs em situações nas quais eles são contraindicados. Apesar da vasta evidência favorável ao uso dos DOACs, inclusive com redução de mortalidade em relação à varfarina em meta-análise de estudos randomizados3, duas situações especiais devem ser lembradas nas quais os DOACs são contra-indicados. A primeira se refere à presença de prótese valvar mecânica (mitral ou aórtica), enquanto a segunda se refere à estenose mitral moderada a importante. Em ambas as situações, dados de estudos

randomizados sugeriram que os DOACs foram inferiores à varfarina (na estenose mitral, inclusive com menor mortalidade com a varfarina em relação aos DOACs)8,9. Portanto, nestas duas situações particulares, os DOACs não devem ser utilizados em hipótese alguma, sendo a anticoagulação feita com a varfarina ou outros antagonistas de vitamina K, objetivando um INR entre 2 e 3.

Dica importante: é preciso prescrever o anticoagulante certo, no paciente certo e na dose certa.

Tabela 1. Doses dos DOACs (direct-acting oral anticoagulants) em pacientes com fibrilação atrial4,5






Autor: Remo Holanda M. Furtado

Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 23/11/2022
Publicação Original: https://pebmed.com.br/os-5-erros-mais-comuns-da-anticoagulacao-na-fibrilacao-atrial/