Quando os nossos pacientes morrem: uma abordagem para os profissionais

Como enfermeira que atua sob a abordagem dos cuidados paliativos, escrevo uma mensagem aos profissionais da saúde espalhados pelo Brasil e que enfrentam em diversas condições de trabalho a morte de seus pacientes.

É fato que a maioria de nós, profissionais da saúde, não somente da enfermagem, lidamos muito mal com a morte, não estamos preparados para perder quem amamos ou a quem dedicamos parte da nossa compaixão diária. Sim, compaixão! Porque a compaixão também se faz com as ações diárias de cuidados que dispensamos aos nossos pacientes e suas famílias.

Embora o ciclo de vida dos seres humanos faça parte dos currículos de formação da maioria das graduações de saúde e dos cursos técnicos, pouco se fala sobre morte e o luto. Porém, a única garantia do processo de viver é que a morte em algum momento se fará presente. Posto isso, como enfermeira que vivenciou inúmeros momentos finais de vida e morte de pacientes, compartilho algumas experiências, reflexões e sugestões para podermos lidar e ressignificar a morte.

Inicialmente, dentro das necessidades relacionadas à essa temática, há uma carência de espaços dentro das instituições de ensino, de trabalho e a da sociedade para que possamos expressar nossos sentimentos e pensamentos sobre morte e o luto, já que, a partir do falar e escutar a dor e o tabu do outro e o nosso, descobrimos um caminho para ressignificação daquilo que nos incomoda. Ressignificar de uma maneira simplificada é “alterar o modo como você vê uma realidade”, a morte precisa ser ressignificada dentro área da saúde, devemos deixar de enxergar a morte como uma vilã da vida.

Ademais, os profissionais da saúde por meio da ressignificação e reconhecimento do processo que antecipa a morte, devem combater mortes violentas como as que são ainda observadas dentro das instituições de saúde. Violentas, visto que, ainda somos os agentes que executam inúmeros procedimentos e intervenções desproporcionais com a justificativa de promover cura ou continuar a vida à custa do conforto do paciente e sofrimento de seus familiares.

Reproduzimos comportamentos padrões que são executados principalmente pela inabilidade em lidar com aproximação da morte e ausência de comunicação franca com o paciente e sua família, caracterizada em ações desproporcionais e em uma obstinação terapêutica que muitas vezes traz muito mais sofrimento e dor, do que o cuidar proporcional que deveria ser regra na fase final de vida de doenças progressivas e incuráveis.
Abordagem de cuidados paliativos

Nesta lógica, do cuidar proporcional, a abordagem dos cuidados paliativos é transformadora em relação a morte, quando traz em seus princípios proposições que devem ser consideradas por todos os profissionais que lidam com a vida, sendo elas: “afirmar a vida e reconhecer a morte como um processo natural”; “não buscar antecipar nem adiar a morte” e ainda “oferecer um sistema de suporte para ajudar o paciente a viver tão ativamente quanto possível até o último momento de sua vida”.

Desta forma, o cuidar proporcional na qual a abordagem de cuidados paliativos se responsabiliza é permeado de ações como:
Comunicação contínua e transparente com o paciente e sua família;
Continuidade de cuidados: o cuidado que se inicia no diagnóstico de condições graves, crônicas ou agudas e progressivas até o final da vida e depois no luto com os familiares;
Controle impecável de sintomas com fornecimento contínuo de medicações, o monitoramento da resposta ao tratamento e reavaliação constante;
O trabalho em equipe multiprofissional: onde a compreensão das necessidades dos seres humanos deve levar em consideração a multidimensionalidade do ser (física, espiritual, social e psicológica);
O cuidado com a equipe que cuida: onde há espaço para sentirmos e ressignificarmos junto as nossas dores diariamente em um processo contínuo de trocas.

Elisabeth Kübler-Ross, psiquiatra suíça e uma das percussoras sobre a temática da morte em nessa especialidade, dizia: “se não somos capazes de encarar a morte com serenidade, como podemos ajudar nossos pacientes? Esperamos, então, que os doentes não nos façam este terrível pedido. Despistamos, falamos banalidades, do tempo maravilhoso lá fora e se o paciente for sensível, fará nosso jogo falando da primavera que virá, mesmo sabendo que para ele a primavera não vem. Estes médicos (profissionais da saúde), quando interpelados, dirão que seus pacientes não querem saber da verdade, que nunca perguntaram qual era ela e acham que está tudo bem. De fato, sendo médicos (profissionais da saúde), sentem-se grandemente aliviados por não terem de enfrentar a verdade, desconhecendo totalmente, muita das vezes, que foram eles mesmos que provocaram esta atitude em seus pacientes”.

Finalmente, desejo que nós profissionais da saúde e sociedade possamos falar mais sobre a morte e o morrer, sobre o luto dos familiares de dos profissionais que cuidam. Espero que haja uma renúncia coletiva dos profissionais em seguir os padrões de pensamento que já não fazem mais sentido, que possamos tirar esse silêncio que perpetuamos por gerações quando o tema é a morte dos nossos pacientes e que acima de tudo possamos ressignificar a vida, o morrer, a morte e os nossos lutos em um processo contínuo de melhoria.




Autor: Paula Damaris Chagas Barrioso
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 02/10/2019
Publicação Original: https://pebmed.com.br/quando-os-nossos-pacientes-morrem-uma-abordagem-para-os-profissionais/

Anorexia na adolescência: o que o enfermeiro precisa saber?

A anorexia é um transtorno alimentar caracterizado pela busca persistente pela magreza, associada ao distúrbio de autoimagem corporal, resultando em ingestão alimentar abaixo das necessidades corporais, baixo peso para a idade ou para a altura.
Sobre a anorexia

Classificação:
Restitiva: quando há limitação da ingestão energética;
Purgativa: quando não há restrição de ingestão energética. Os métodos purgativos incluem exercícios físicos intensos, laxantes, enemas, diuréticos e vômitos autoprovocados.


Sinais e sintomas:
Magreza;
Peso abaixo do normal;
Esmalte dentário danificado;
Fadiga;
Fraqueza;
Dor abdominal;
Saciedade com quantidades alimentares relativamente baixas;
Intolerância ao frio;
Constipação;
Alterações metabólicas;
Alterações hormonais;
Baixa autoestima;
Hipotermia;
Bradicardia.

O que é importante saber na etapa de coleta de dados?
Qual a meta de peso;
Percepção distorcida do corpo;
Supervalorização da magreza
Fatores desencadeantes;
Medo de alimentos calóricos;
Ritual monótono de alimentação;
Depressão ou baixa autoestima;
Maus tratos psicológicos;
Abuso sexual;
Obesidade ou histórico familiar;
Bullying;
Histórico social conturbado;
Obesidade na infância;
Histórico familiar;
Preocupação excessiva com a aparência corporal;
Impacto do transtorno nas atividades cotidianas e na qualidade de vida.


Atenção! Paciente com anorexia tem um alto risco de suicídio! A verbalização da intenção ou tentativas prévias são sinais de alarme e risco iminente de suicídio.

Durante o exame físico, ter especial atenção aos sinais sugestivos de desidratação ou desnutrição, sinais vitais, arritmias cardíacas, avaliação do crescimento, desenvolvimento e maturação das características sexuais secundárias, distúrbios de perfusão.
Qual é a abordagem terapêutica mais comum?

Abordagem terapêutica costuma ser realizada em ambiente extra hospitalar, sendo indicada a internação hospitalar nos casos mais graves onde o risco de morte seja iminente.
Psicoterapia com o paciente e família;
Mapeamento da rede de apoio do paciente nos diferentes cenários que compõem a sua vida cotidiana;
Realimentação: aumento do aporte calórico, sinalizando que o objetivo é a eutrofia e encorajar a busca por hábitos saudáveis;
Correção hidroeletrolítica;
Tratamento de complicações decorrentes do transtorno alimentar.


Autor: Juan Carlos Silva Araujo
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 03/10/2019
Publicação Original: https://pebmed.com.br/anorexia-na-adolescencia-o-que-o-enfermeiro-precisa-saber/

Reflexões iniciais sobre psicologia das emergências e catástrofes

Desastres e catástrofes são eventos potencialmente desencadeadores de estresse, tanto em decorrência da exposição a um perigo iminente, quanto pelo risco à integridade física e emocional das pessoas envolvidas, requerendo assim ações imediatas, organizadas e executadas por uma equipe multidisciplinar.

Seja por um evento natural ou provocado por ação humana, os desastres apresentam-se como situações de calamidade, urgência que desencadeiam quebra da homeostase, do equilíbrio coletivo. Diferentemente de uma ocorrência isolada, acaba por ampliar suas proporções através dos canais midiáticos, podendo repercutir para além da localização atingida. Justamente por sua amplitude e física, social e comunitária, as ações que contemplam a atenção às vítimas de desastres, devem englobar os principais aspectos que compõem a existência humana: cuidados físicos, mentais, espirituais, sociais, justiça, igualdade, garantia de acesso a segurança e direitos básicos, amparo e pertencimento.

Os primeiros estudos da psicologia nas emergências e desastres surgiram no início do século XX, a partir de pesquisas realizadas pelo suíço Edward Stierlin em um de seus trabalhos publicados em 1909, que buscava compreender as emoções dos indivíduos acometidos por situações de desastres. Tal interesse foi desencadeado a partir da explosão de uma mina de carvão em 1906 na França. Estima-se que mais de mil mineiros não sobreviveram ao acidente, e as intervenções de apoio foram feitas com familiares e amigos das vítimas.

Pelo potencial de desestruturação reconhecido em situações de tragédias, em 1974, através do Instituto de Saúde Mental do Departamento de Saúde dos Estados Unidos, foi promulgada a primeira lei que regulou a atuação e ajuda em desastres, que previa a atuação dos psicólogos junto aos afetados. A lei determinou que toda pessoa que passasse por um evento de emergência e/ou desastre, recebesse acompanhamento psicológico por tempo indeterminado, até que lhe fosse possível dar continuidade a sua rotina, de modo independente, sem maiores danos (Benevides, 2015, p. 24).

Os primeiros estudos registrados, estão vinculados às guerras mundiais, sobretudo ao fenômeno conhecido como o “estresse pós-traumático, fadiga de batalha, neurose de guerra, flashbacks, e tantos outros termos utilizados para definir os acometimentos mentais decorrentes de traumas externos”. Muitos dos soldados que estavam em batalha acabavam desenvolvendo algum tipo de problema psicológico, porém os mesmos precisavam retornar para o campo de batalha, para lutar em dever do Estado […]. Pensando em uma possibilidade de apoio e reintegração das vítimas de guerra, a área começou a se desenvolver, ampliando inclusive o campo da pesquisa em saúde mental.

A psicologia passou a integrar sua abordagem profissional em tais contextos, pautando a atuação em um cenário adverso, sem setting indeterminado, lidando constantemente com a angústia e incerteza presentes no ambiente, manejando e mediando emoções dos diversos atores participantes – equipe, vítimas, familiares – buscando ainda manter sob controle as próprias emoções desencadeadas no processo.

Diferentemente da clínica, que tem sua prática bem delimitada, respaldada por uma abordagem teórica, tempo de atendimento, setting apropriado, demais aparatos necessários para o trabalho terapêutico de longo prazo, nas emergências e desastres, a experiência se amplia, abrindo-se aos recursos disponíveis naquele momento, e à demanda emergente, sem a certeza de haver continuidade. Seria ainda, errôneo comparar tal atuação, à própria prática hospitalar de urgência e emergência, na qual o psicólogo cumpre seu horário habitual de trabalho, conta com a estrutura física e humana presentes na instituição, tem os riscos de sua prática reduzidos em um cenário parcialmente controlado. Trata-se de uma condição totalmente atípica, na qual os profissionais adentram o cenário do caos, expondo-se a riscos semelhantes aos das vítimas atendidas, porém com uma consciência mais ampla sobre seu papel, suas possibilidades, e os limites mínimos de manutenção de sua segurança.
Psicologia das emergências e catástrofes

Segundo a Sociedade Chilena de Psicologia das Emergências e Desastres, a atuação do psicólogo poderá ser feita em três fases: no pré-desastre, durante o desastre e no pós-desastre. É por meio da percepção dos comportamentos dos indivíduos em todas as etapas do desastre que as intervenções da Psicologia devem ser desenvolvidas. Durante estas fases o psicólogo poderá analisar os indivíduos conforme suas particularidades para que assim utilize intervenções necessárias, visando a minimização do sofrimento.


Abordagem pré-desastre:

No pré-desastre as intervenções são direcionadas a prevenção e a minimização dos possíveis prejuízos futuros, por meio da “educação preventiva, treinamento realístico com exercício e prática, e/ou treinamento de inoculação de estresse”. Conhecendo a comunidade, seu modo de funcionamento e os riscos principais, é possível realizar o recrutamento de pessoas para compor os grupos de primeiras respostas, frente a emergências de pequeno, médio e grande portes.

O foco nesta etapa é conscientizar, empoderar e capacitar à prevenção, fazendo com que a população esteja pronta para a ação em eventos que necessitem de medidas extremas, sendo o psicólogo um importante facilitador. Aqui, a capacitação poderá ser realizada por meio de exposições graduais com filmes ou simulações com o intuito de preparar a parte emocional, cognitiva e comportamental daqueles que estão propensos às situações traumáticas com alto potencial de impacto. É interessante pontuar que as intervenções e técnicas utilizadas para a prevenção em desastres não param apenas nesta primeira fase, mas são intervenções contínuas, pois sempre acontecerão novos eventos em áreas e comunidades de risco.


Abordagem durante:

A abordagem mais conhecida atualmente, é a atuação durante as catástrofes. No Brasil, pouco se trabalha com a abordagem preventiva e educativa, direcionando portanto esforços, já após instalada a crise. Em tais situações, o primeiro contato é feito pela avaliação das necessidades e preocupações manifestas pelas pessoas envolvidas, propondo um ambiente seguro, sem distinção de idade ou local para ser posta em prática.

Atuação direta: O psicólogo poderá atuar diretamente no atendimento com as vítimas e seus familiares, identificando demandas por meio de uma escuta cuidadosa e avaliação interdisciplinar de prioridades. Neste caso, acaba sendo o mediador de informações importante para o auxílio das pessoas que necessitam, tanto no suporte psicoemocional, quanto permeando questões sociais (realocação, instalação, cuidados básicos, segurança, mobilização de grupos). As intervenções podem ser feitas individualmente ou em grupos, oportunizando a troca de experiências e apoio mútuo, possíveis em situações de ‘luto’ coletivo.

Atuação indireta: Poderá participará na capacitação, no preparo psicológico e suporte das equipes que trabalham diretamente com as vítimas, auxiliando-os no reconhecimento de suas próprias limitações físicas e emocionais durante o resgate e no atendimento às vítimas (MELO; SANTOS, 2011).

Intervenções no pós-desastre:

Aqui, o ponto principal é o acompanhamento da comunidade afetada, auxiliando no processo de reconstrução da imagem social, retomada de atividades, suporte emocional em perdas e luto, identificação e acompanhamento de alterações cognitivas e emocionais secundárias à exposição ao trauma, dentre outras funções singulares a cada ocorrência.

Falar na abordagem psicológica frente a desastres, envolve trabalhar com o incerto, com a angústia, com os sentimentos em seu ápice, intensificados pelo poder de grupo, com os riscos iminentes (à vítima e aos profissionais).

Trata-se de sair do seu cenário para adentrar no caos, buscando organizá-lo, respeitando a cultura, as crenças e a organização social/política daquela comunidade. Diferente de um cenário institucional, que traz a representação de pertencimento, segurança e centralização do cuidado, na situação de emergência social, os profissionais atuantes sairão de sua zona de segurança para se tornarem “profissionais participantes” da catástrofe. Por vezes, antes mesmo que a situação e os riscos estejam minimamente controlados.

Ingressar nesta área, envolve capacidade de autocontrole emocional, capacidade de atenção direcionada e ampliada, capacidade de adaptação, trabalhar em situações de alto risco e pressão social, emocional, física e midiática. É necessário dominar teorias que envolvem psicologia social, psicologia da saúde, políticas sociais, capacidade dinâmica, habilidades interpessoais para articular atividades conjuntas com profissionais de outras áreas. Trata-se de um campo novo, porém com grande possibilidade de ampliação, e que já possui raízes bem fundamentadas e objetivos bem estruturados de intervenção profissional.




Autor: Mariana Batista Leite Leles
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 01/10/2019
Publicação Original: https://pebmed.com.br/reflexoes-iniciais-sobre-psicologia-das-emergencias-e-catastrofes/

Novo medicamento é aprovado para câncer de próstata metastático

Reconhecido como o primeiro medicamento a ser aprovado nos Estados Unidos para o uso no tratamento de câncer de próstata não metastático e resistente à castração, em 2018, a apalutamida (Erleada, Janssen) também foi aprovada para uso em câncer de próstata metastático sensível à castração (mCSPC). Essa foi a primeira vez que a Food and Drug Administration (FDA) usou a sobrevida livre de metástases como o principal objetivo final na tomada de decisões.

Essa aprovação foi baseada nos parâmetros primários mais tradicionais de sobrevida global (OS) e sobrevida livre de progressão radiográfica (rPFS). Os resultados são da fase três do estudo TITAN, que foram apresentados na reunião anual de 2019 da American Society of Clinical Oncology (ASCO) e publicados simultaneamente no New England Journal of Medicine.

“A lógica por trás do estudo TITAN era a ideia de que a inibição direta do receptor de androgênio pela apalutamida pode fornecer uma redução mais completa da sinalização de androgênio do que a terapia de privação de androgênio (ADT) sozinha, levando à melhores resultados clínicos”, explicou o autor do estudo Kim Chi, médico oncologista da BC Cancer Agency, em Vancouver, no Canadá.
Apalutamida no tratamento de câncer

A apalutamida em conjunto com a terapia de privação de androgênio aumentou significativamente a sobrevida global dos pacientes em comparação com placebo mais a terapia de privação de androgênio, com uma redução de 33% no risco de morte (taxa de risco [HR], 0,67; P = 0,0053). Além disso, o rPFS foi significativamente melhorado em comparação com o placebo mais o ADT, com um risco 52% menor de progressão radiográfica ou morte (HR, 0,48; P <0,0001).

As taxas de sobrevida global de dois anos, após um acompanhamento médio de 22,7 meses, foram de 84% para os pacientes que receberam o fármaco em conjunto com a terapia de privação de androgênio, em comparação com 78% para aqueles que receberam placebo aliado a terapia de privação de androgênio.

“O câncer de próstata é mais difícil de ser tratado quando se espalha e, para pacientes com doença sensível à castração, fica claro que a terapia de privação de andrógenos (ADT) sozinha não costuma ser suficiente”, disse Chi em comunicado à imprensa sobre a nova aprovação.

“Os resultados do estudo TITAN mostraram que, independentemente da extensão da doença, os pacientes com câncer de próstata metastático sensível à castração têm potencial para se beneficiar do tratamento com apalutamida, além do TDA”, acrescentou Chi.

Comentando os novos dados na reunião da ASCO, o médico Michael Carducci, professor de pesquisa de câncer de próstata do AEGON, no Johns Hopkins Kimmel Cancer Center, em Baltimore, disse que o estudo TITAN confirma que o padrão atual do mCSPC deve ser uma combinação de ADT e quimioterapia ou um inibidor do receptor de androgênio, tais como enzalutamida (Xtandi, Astellas) e abiraterona (Zytiga, Janssen) e agora também apalutamida.

As reações adversas mais comuns (≥10%) que ocorreram com mais frequência em pacientes tratados com apalutamida (≥2% sobre placebo) dos ensaios clínicos randomizados controlados por placebo (TITAN e SPARTAN) foram fadiga, artralgia, erupção cutânea, diminuição do apetite, queda, peso diminuído, hipertensão, afrontamentos, diarreia e fratura.




Autor: Úrsula Neves
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 02/10/2019
Publicação Original: https://pebmed.com.br/novo-medicamento-e-aprovado-para-cancer-de-prostata-metastatico/

Análise do padrão de manchas de sangue: ficção científica ou realidade?

Há mais de 100 anos, os perfis de manchas de sangue são utilizados para elucidar cenas de crime. Foi em 1895 que houve um grande impulso científico com a publicação do autor, Eduard Piotrowski (Instituto de Medicina Forense da Polônia), sobre origem, formato, direção e distribuição de manchas de sangue. Entretanto, existem registros desde 1834 que trazem relevantes acontecimentos que foram contribuintes para o desenvolvimento dessa ciência.

Em 1983, o perito Hebert Leon MacDonell fundou a International Association of Bloodstain Pattern Analysts (IABPA). No ano de 2002 o Federal Bureau of Investigation (FBI) criou o Scientific Working Group on Bloodstain Pattern Analysis (SWGSTAIN). O SWGSTAIN realiza diversas ações, com objetivo de padronizar e desenvolver doutrinas nessa área de conhecimento.

O estudo das manchas de sangue, para fins forenses envolve diversos processos. O termo serologia engloba o estudo dos fluidos corporais no que tange testes de laboratório realizados no soro do sangue e demais fluidos corporais. Esses testes envolvem a caracterização das manchas de sangue, como por exemplo: É sangue humano? De quem é o sangue (exames de DNA)?


O sangue como prova

O sangue é um fluido coloidal que possui propriedades que os fazem reagir de forma previsível com forças externas. Além dos testes de laboratório, a análise do padrão de manchas de sangue em um local de crime envolve diversos processos físicos que são reprodutíveis e podem definir a natureza do evento que o originou.

Essa análise trata-se de uma metodologia rápida, eficaz e de baixo custo que é baseada em princípios científicos da mecânica dos fluidos, biologia, física, química e matemática. Na América Latina poucos peritos são qualificados para realizar tais análises. Muitos países sequer possuem peritos qualificados pela IABPA. Esses profissionais denominados como BPA (Bloodstain Pattern Analyst) extraem das manchas de sangue conclusões que, de forma sistemática, através do formato, tamanho e distribuição inferem como se deu a formação dessa mancha.

Para analisar as manchas de sangue são importantes alguns conhecimentos de fisiologia e anatomia para que se saiba, por exemplo, que um sangramento que seccione por completo uma artéria pode ser menos dramático do que um sangramento proveniente de um corte parcial. As manchas de sangue são ocasionadas por hemorragias que podem ser decorrentes de condições médicas ou não. De tal forma, o perito precisa saber analisar com precaução possíveis fatores de confusão que podem estar envolvidos.

As informações para a reconstrução de um local de crime que podem ser obtidas iniciam-se desde a origem das manchas, distância entre as áreas de impacto dos respingos de sangue, distância de origem no momento do derramamento do sangue, tipo e direção do impacto, qual objeto utilizado, e número de golpes. Assim como a posição, movimentação e direção da vítima, do agressor ou de objetos, avaliação da veracidade dos depoimentos de suspeitos ou testemunhas. E ainda, critérios adicionais para a estimativa do intervalo post mortem. Outros autores também consideram o ângulo de impacto, a zona de origem para padrões de impacto, a direção da qual foi aplicada uma força e a sequência de múltiplos eventos relacionados ao incidente.

Alguns termos são utilizados para descrever o trajeto percorrido pelo sangue: ângulo de impacto, ponto de convergência, área de origem, local de impacto, direção, coagulação. Os tipos de padrões de manchas de sangue também possuem nomenclaturas específicas. Dentre elas, o padrão de transferência, cast-off (arremesso), padrão de ricochete, vazio ou sombra, esfregaço, jorro ou jato, salpico de moscas, sangue dentro do sangue, nebulização ou sangue atomizado, respingos, gotejamento ou trilha de gotejamento, fluxo, mancha raiz, mancha primária, mancha de saturação, espinhos, swipe, wipe, sangue expirado e backspatter.


A força externa com que uma mancha de sangue é projetada pode ser dividida em categorias: como velocidade de impacto baixa, média ou alta. Os impactos de baixa velocidade são representados por gotas de sangue em queda livre. Essas, comumente afetadas pela gravidade e em forma de gotejamento, gotas que caem com movimento horizontal, espirro ou projeção de sangue, fluxo de sangue em superfícies horizontais ou verticais, padrões de transferência de sangue e sangue arremessado. Os impactos de média velocidade são decorrentes de traumatismo craniano, cortes, esfaqueamentos, dentre outros. E os impactos gerados por alta velocidade tem como exemplo, as perfurações por armas de fogo, explosões e traumas por máquinas de alta velocidade.

Muitos pesquisadores utilizam tecnologias avançadas para avaliar a trajetória de gotas de sangue. O estudo de Geoghegan, et al., publicado em 2016 no International Journal Legal Medicine, utilizou um modelo de cavidade nasal em silicone e tentou estudar aspectos relacionados a gotículas de sangue expiradas. Nesse experimento, puderam ser determinadas a velocidade de saída com que o fluxo de sangue expirado atingiu um obstáculo. Observou-se que as forças gravitacionais foram as maiores impulsionadoras na velocidade com que as gotas atingiram o anteparo, além de outras conclusões relacionadas a dinâmica do evento.

Outro aspecto a ser considerado é a coagulação do sangue. Quando o fluido sangue entra em contato com substâncias hipotônicas ocorre o rompimento das hemácias devido a diferença de concentrações. Podemos inferir o que acontece no encontro de um cadáver em uma banheira cheia de água e sangue proveniente de ferimentos externos: Seria possível diferenciar se essa banheira foi enchida antes ou depois de ocorrer o óbito? A resposta é sim!

A hemólise do sangue se dá de forma diferente com o sangue coagulado e com o sangue líquido. O sangue líquido misturado com água origina uma mistura vermelha e translúcida, sem partículas. Dessa forma, pode-se afirmar que houve hemólise completa dos componentes sanguíneos. Quando o sangue não forma essa substância translúcida com a água o motivo é a coagulação que já estava em curso, (ou seja a banheira foi enchida após o óbito). Tal fenômeno pode ser visualizado facilmente com uma pequena quantidade da mistura água e sangue em um tubo de ensaio.

Ademais, o processo de coagulação do sangue é complexo e pode se manter por até 6 horas após o óbito. Sendo assim, o perito precisa estar atento a informações sobre os antecedentes mórbidos da vítima e condições físicas do ambiente, devendo inclusive reproduzir a cena nos padrões mais próximos possíveis para avaliar com rigor científico os parâmetros.

A análise dos padrões de manchas de sangue pode revelar muito sobre a dinâmica de fatos. A atenção aos fatores que ocasionam confusão confere maior refinamento a apreciação dos eventos. Atualmente, diante do desenvolvimento dessa ciência, existe a necessidade da unificação de termos e criação de consensos. No Brasil, mesmo com elevados índices de homicídios, a análise de perfis de manchas de sangue ainda é pouco explorada e até mesmo desconhecida de profissionais ditos como renomados. É indiscutível a respeitável aplicação desse conhecimento ao explicar a dinâmica do evento e auxiliar a elucidar a causa jurídica da morte (homicídio, suicídio ou morte acidental).




Autor: Caroline Daitx
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 02/10/2019
Publicação Original: https://pebmed.com.br/analise-do-padrao-de-manchas-de-sangue-ficcao-cientifica-ou-realidade/

Cannabis medicinal para dor: quais as evidências científicas

O tema cannabis medicinal ainda é polêmico no Brasil e é visto com ressalvas. Além disso, os canabinoides são cercados por considerável controvérsia na mídia e na sociedade. Entretanto, em países em que seu uso medicinal e adulto (recreacional) foi totalmente liberado (como Uruguai e Canadá), muito tem-se estudado sob seus possíveis efeitos benéficos.

Uma das explicações para o aumento do uso de canabinoides pode ser a chamada crise dos opioides, em que a dependência e mortes por overdose por uso abusivo destas medicações, tem gerado um grande impacto social.
O termo maconha medicinal é incorreto e deve ser evitado no meio científico, haja vista que os medicamentos utilizados são compostos de duas substâncias retiradas dos botões das flores das plantas femininas Cannabis sativa/indica/ou híbrida: o tetraidrocannabidiol (THC ) e cannabidiol (CBD).
Sistema endocanabinoide do corpo humano

O corpo humano produz, sob demanda, substâncias endocanabinoides, como, por exemplo, 2AG (glicerol 2-araquidonoil) e anandamida (ou etanolamina araquidonoil). Elas não seguem a via clássica dos neurotransmissores. São sintetizadas em neurônios pós-sinápticos e têm a função de modulação dos neurônios pré-sinápticos (principalmente via glutamato e GABA), através dos receptores pré-sinápticos canabinoides CB1 e CB2.

O CB1 está presente principalmente no sistema nervoso central e periférico e é responsável pela maioria dos efeitos neurocomportamentais, atuando na dor e transtornos do humor. O CB2 está presente principalmente no sistema imunológico e atua modulando resposta inflamatória e citocinas.
Cannabis medicinal e dor crônica

Os canabinoides são uma ferramenta na gestão do paciente com dor crônica, podendo diminuir até 30% as escalas de dor. Seus efeitos relatados são: diminuição de dor, aumento da tolerância a dor, melhora da qualidade de vida, retorno as atividades de vida diária. Aparentemente não tem efeito curativo da dor.

Os principais estudos em dor são: dores neuropáticas crônicas de qualquer etiologia; fibromialgia; dor (e espasticidade) em esclerose múltipla; dor em lesão medular; dor oncológica e como coadjuvante para melhora do humor e sono. Não é recomendado para dores agudas, episódicas ou pós-cirúrgicas.

A metanálise de J. Aviram, de 2017, relata que, apesar dos estudos selecionados para análise serem heterogêneos (ainda não há padronização de doses e formulações), sugere-se que os canabinoides podem ser eficazes no tratamento de dor crônica, principalmente para pacientes com dor neuropática.
Tratamento

Sugere-se referenciar o paciente a clinicas ou médicos especializados no uso de canabinoides. Existe uma lista de médicos prescritores no site da ONG AMA-ME (Associação Brasileira de Pacientes de Cannabis Medicinal).

Não é indicado como tratamento de primeira linha, mas como medicação coadjuvante. Além disso, deve-se pesquisar o antecedente pessoal, social e psiquiátrico, bem como, abuso de substâncias químicas.

Para o tratamento de dor, a via indicada é geralmente a oral (na forma de spray oral, óleos ou cápsulas). Essa via tem um pico de ação mais baixo, menores efeitos colaterais e duração mais prolongada em relação a via inalada. O metabolismo é hepático.

Nos casos de dor crônica, a formulação mais prescrita é a relação THC:CBD um para um.

Foi observado que as medicações com composição única de CBD ou THC geram muitos efeitos colaterais, chamados efeito entourage. Para eliminar isso, é necessário a mistura das duas substâncias. A dosagem de cada uma vai depender da patologia a ser tratada.

A dose de canabinoides deve ser individualizada, com objetivo de prescrever a menor dose possível com o máximo de efeitos benéficos e o mínimo de efeitos colaterais. O acompanhamento com o médico prescritor deve ser com retornos em curto período de tempo.
Efeitos colaterais

Dependem da dose e da quantidade de CBD e principalmente THC: boca seca, distúrbios neurovegetativos e psicológicos, tontura, dificuldade de dirigir, entre outros.
Segurança

Estudos mostram que é um medicamento seguro, com baixas taxas de dependência (cerca de 9%) e baixo risco de morte por overdose.

É uma droga classe C, portanto, contraindicada na gravidez e amamentação. Por ser uma substância psicoativa, deve-se orientar cuidado para dirigir ou trabalhar com máquinas.

Podem ser prescritos para idosos. Todavia, sua prescrição deve ser evitada para adolescentes, pois nesta fase da vida, o sistema nervoso está mais susceptível a dependência ou desenvolvimento de doenças psiquiátricas, como esquizofrenia.

Deve-se ter cuidado ao prescrever para atletas, pois o THC pode fazer parte da lista antidopping. Nestes casos, deve-se indicar o cannabidiol purificado.

Outros estudos sobre a cannabis medicinal

Com o raciocínio que os receptores endocanabinoides estão presentes em quase todo o corpo, basicamente eles estão sendo estudados para diversas patologias: antiespasmódico, náuseas e vômitos, espasticidade, diminuição da motilidade intestinal, melhora do sono e apetite, tratamento de lesões de pele, efeito anti-inflamatório e analgésico, antipsicótico, antiepiléptico, ansiolítico, neuroprotetor, para demência e doenças neurodegenerativas, como doença de Parkinson. Estudos também estão sendo realizados para o tratamento com cannabinoides para dependência de substâncias ou de opioides.

Por sua vez, segundo o In the report The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research, de janeiro de 2017, existem evidências conclusivas ou substanciais de que os cannabinoides são eficazes para o tratamento da dor crônica em adultos, além de terem efeito antieméticos e melhorar a espasticidade na esclerose múltipla.
Regulamentação da cannabis medicinal

No Brasil, o uso medicinal é liberado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), desde 2015. O acesso se dá por cinco formas:
Importação em nome do paciente, depois da aprovação do pedido de licença da Anvisa. Tempo para receber a medicação geralmente é de dois a três meses;
Comprar na farmácia com receita tipo A (amarela). A medicação disponível chama-se Mevatyl spray oral;
Comprar através ONGs, que fazem produção artesanal;
Através de ação judicial;
Através de empresas facilitadoras para importação.
Take-home message

Apesar de ser um assunto polêmico e controverso, este texto tem o objetivo de mostrar um panorama geral sobre a cannabis medicinal. Cabe a nós da área da saúde estudarmos as evidências científicas e nos mantermos atualizados sobre essa opção terapêutica.

Sites indicados para leitura:
https://amame.org.br/;
https://www.canada.ca/en/health-canada/topics/cannabis-for-medical-purposes.html

Regulamentação pela Anvisa:
http://portal.anvisa.gov.br/importacao-de-canabidiol;
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2015/rdc0017_06_05_2015.pdf;
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0038_12_08_2013.html;
https://portal.cfm.org.br/canabidiol/index.php.


Autor: Carmen Orrú
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 02/10/2019
Publicação Original: https://pebmed.com.br/cannabis-medicinal-para-dor-quais-as-evidencias-cientificas/

Síndrome de Gianotti-Crosti: saiba tudo sobre a doença

A síndrome de Gianotti-Crosti (SGC) é uma doença rara e autolimitada. Foi descrita pela primeira vez por Gianotti em 1955, como uma erupção papulosa, monomorfa, simetricamente distribuída em face, glúteos e extremidades. Em 1970, Gianotti e Crosti observaram que a síndrome se associava à infecção pelo vírus da hepatite B2.
Sobre a síndrome de Gianotti-Crosti

A SGC é também conhecida como acrodermatite papular da infância.
Etiologia

A SGC consiste em uma erupção inespecífica associada primariamente à infecção pelo vírus da hepatite B1. Entretanto, pode estar associada ao vírus Epstein-Barr (EBV) e ao herpes vírus tipo B. Outros vírus também podem estar associados, porém com menor incidência. Entre eles, podemos citar: enterovírus, citomegalovírus, parvovírus, vírus parainfluenza, vírus da hepatite A, rotavírus, molusco contagioso, vírus sincicial respiratório, vírus da imunodeficiência humana, e estreptococos beta-hemolíticos do grupo A.
Epidemiologia

A SGC ocorre predominantemente em crianças com idades entre dois e seis anos. Sua prevalência e sua incidência não são conhecidas, pois a doença é frequentemente subdiagnosticada e, muitas vezes, diagnosticada equivocadamente como uma erupção viral ou um exantema viral inespecíficos.

A SGC raramente ocorre em adultos. Em 2016, Pedreira e colaboradores relataram o caso de uma adolescente de 18 anos com SGC. Outro caso atípico também foi relatado mais recentemente em 2018 por Marcassi e colaboradores. Os autores descreveram o caso de um homem de 22 anos com SGC.

Quadro clínico

A SGC é caracterizada, inicialmente, por sinais e sintomas de infecção respiratória alta. O estado geral não se altera ou podem ocorrer sintomas inespecífico (mal-estar, febre, náuseas e vômitos). Surge subitamente uma erupção monomórfica, eritematopapular e não pruriginosa (excepcionalmente, podem provocar prurido). As pápulas possuem entre 1 a 5 mm de diâmetro, apresentam o topo achatado e ocupam, de forma simétrica, o rosto, os glúteos e as extremidades.

As lesões duram aproximadamente 15 a 20 dias. Após este período, desaparecem, deixando uma descamação.

Os pacientes podem evoluir com linfadenopatia. Linfonodomegalia inguinal e axilar podem ser percebidas por dois a três meses durante o curso da SGC, em associação com hepatomegalia moderada. Mais raramente, podem surgir hepatoesplenomegalia e/ou hepatite anictérica aguda.


Diagnóstico

O diagnóstico é clínico. Exames laboratoriais não têm relevância para o diagnóstico de SGC. Podem ser observadas somente linfocitose discreta ou linfopenia.

Se houver dificuldade diagnóstica, pode ser realizada biópsia da lesão. No entanto, esse exame é geralmente desnecessário. As alterações histopatológicas das lesões não são específicas e incluem espongiose focal e paraqueratose com infiltrados linfocitários perivasculares na derme superior.

Alterações de transaminases podem estar presentes em pacientes com SGC relacionada ao vírus da hepatite B.

Diagnóstico diferencial
Eritema infeccioso ou outros exantemas virais;
Eritema multiforme;
Síndrome mão-pé-boca;
Urticária papular;
Escabiose;
Líquen plano difuso;
Erupções cutâneas por drogas.
Tratamento

Não há um tratamento específico, devendo ser realizado tratamento de suporte, com sintomáticos e anti-histamínicos. Corticoides podem ser prescritos, porém não existem evidências claras sobre seu papel na resolução da doença. Pedreira e colaboradores (2016) relatam que as lesões parecem resolver rapidamente com o uso de corticoides tópicos de média potência. Os pais devem ser orientados quanto à evolução lenta benigna da doença.
O prognóstico é excelente.







Autor: Roberta Esteves Vieira de Castro
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 02/10/2019

Publicação Original: https://pebmed.com.br/sindrome-de-gianotti-crosti-saiba-tudo-sobre-a-doenca/