Manejo da Trombose Venosa Profunda: 10 keypoints

(Atualização de artigo sobre manejo da Trombose Venosa Profunda, publicado em 10/10/2018)

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10 keypoints no manejo da Trombose Venosa Profunda, atualização e complementação
Tromboses venosas proximais são aquelas localizadas acima do joelho (femoral, poplítea, ilíaca) e distais são localizadas abaixo do joelho (tibiais, veias musculares). As tromboses proximais têm maior risco de complicação e requerem tratamento mais imediato.
O escore de Wells ainda é a melhor ferramenta de probabilidade pré-teste, quando em baixa probabilidade evidencia uma incidência de apenas 3% de TVP, média probabilidade bate com uma incidência de 17% de TVP e alta probabilidade com 50 a 75% de TVP. O escore de Wells modificado acrescenta um ponto para pacientes que tiveram TVP passada e foi mais bem estudado em algoritmos que analisam o D-dímero.
O D-dímero pode ser utilizado em pacientes com baixa probabilidade de doença para exclusão de diagnóstico. Em doentes com condições em que se espera que o D-dímero esteja elevado, é recomendado não dosá-lo e realizar diretamente o exame de imagem.
A ultrassonografia venosa é recomendada como exame de imagem de primeira linha para o diagnóstico da TVP. A tomografia computadorizada venosa é indicada apenas para pacientes selecionados, nos quais existe alta probabilidade pré-teste, porém a ultrassonografia não é conclusiva.
A anticoagulação é a terapia principal de pacientes com TVP. Pacientes com TVP proximal e sintomáticos são os grandes candidatos a anticoagulação. A intenção do tratamento é evitar a progressão do trombo e as complicações relacionadas à doença.
O início da anticoagulação deve sempre pesar risco e benefício para os pacientes, o maior risco é o sangramento. O risco de sangramento deve ser sempre avaliado e escores de avaliação de risco, como o HAS-BLED, podem ser utilizados.
Para pacientes assintomáticos, o início da terapia anticoagulante deve ser analisada caso a caso. Condições como TVP sem etiologia definida, D-dímero > 500 ng/mL, trombose extensa, trombose em localização proximal e perto da proximal, TVP ou tromboembolismo pulmonar prévios, imobilidade prolongada ou pacientes internados devem pesar na decisão de anticoagulação.
Pacientes sem instabilidade hemodinâmica, insuficiência renal e baixo risco de sangramento podem tratar a patologia fora do hospital. Para isso, os anticoagulantes orais diretos são a primeira escolha.
A duração da anticoagulação varia de paciente para paciente. Entretanto é consenso que em pacientes em um primeiro caso de TVP não provocada (sem patologias secundárias que geraram a TVP) o período mínimo de anticoagulação é de três meses. Quando o fator que causou a TVP não puder ser retirado o tempo de anticoagulação, deve ser pelo resto da vida.
O filtro de veia cava está indicado em pacientes com TVP que não podem anticoagular ou em que o risco de sangramento é muito elevado.

Autor(a):

Gabriel Quintino Lopes

Sou médico clínico geral e cardiologista, atualmente atuando na área de terapia intensiva, ambulatorial, assistência em enfermaria e coordenação médica. Trabalho no Hospitais Santa Casa em Barra Mansa e na Unidade Cardiointensiva do Hospital São Lucas em Copacabana.

Referências bibliográficas:
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350:1795.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349:1227.
Kirkilesis G, Kakkos SK, Bicknell C, et al. Treatment of distal deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2020; 4:CD013422.
Khatib R, Ross S, Kennedy SA, et al. Home vs hospital treatment of low-risk venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Blood Adv 2020; 4:500.
Kuczmik W, Wysokinski WE, Macedo T, et al. Calf Vein Thrombosis Outcomes Comparing Anticoagulation and Serial Ultrasound Imaging Management Strategies. Mayo Clin Proc 2021; 96:1184.
White RH, Brunson A, Romano PS, et al. Outcomes After Vena Cava Filter Use in Noncancer Patients With Acute Venous Thromboembolism: A Population-Based Study. Circulation 2016; 133:2018.







Autor: Gabriel Quintino Lopes
Fonte: pebmed
Sítio Online da Publicação: pebmed
Data: 12/10/2021
Publicação Original: https://pebmed.com.br/manejo-da-trombose-venosa-profunda-10-keypoints/

Risco de trombose por Covid-19 é maior do que por vacinas

Um estudo de pesquisadores da Universidade de Oxford indica que o risco de ocorrer trombose venosa cerebral (CVT, no acrônimo em inglês) em pessoas com Covid-19 é consideravelmente maior do que nas que receberam vacinas baseadas na tecnologia de RNA mensageiro (mRNA), como os imunizantes da Pfizer, Moderna e Oxford/AstraZeneca, produzida no Brasil pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

A pesquisa Trombose venosa cerebral: um estudo de coorte retrospectivo de 513.284 casos de Covid-19 confirmados e uma comparação com 489.871 pessoas recebendo vacina de mRNA reuniu os pesquisadores Maxime Taquet, John R. Geddes, Paul J. Harrison (os três do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Oxford e da Oxford Health NHS Foundation Trust), Masud Hussain (Departamento Nutfield de Ciências Clínicas da Universidade de Oxford e da Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust) e Sierra Luciano (TriNetX, de Cambridge, Massachusetts).

“Embora a magnitude do risco não possa ser quantificada com certeza, o risco após a Covid-19 é aproximadamente de 8 a 10 vezes o relatado para as vacinas, e cerca de 100 vezes maior em comparação com a taxa da população. O aumento do indice de CVT com a Covid-19 é notável, sendo muito mais marcante do que os riscos aumentados para outras formas de acidente vascular cerebral e hemorragia cerebral”, diz o estudo. “Os dados de trombose da veia porta (PVT) destacam que a Covid-19 está associada a eventos trombóticos que não se limitam à vasculatura cerebral”.

Outros efeitos da doença

Usando uma rede de dados eletrônicos de saúde e da Agência de Medicamentos Europeia (EMA), eles analisaram a incidência de CVT e de PVT em pacientes duas semanas após o diagnóstico de Covid-19, comparando-os com casos associados à influenza e às vacinas.

A análise dos dados da TriNetX Analytics – que abrange 59 organizações de saúde, basicamente nos EUA — mostra que a incidência de CVT em pessoas infectadas pelo Sars-CoV-2 é de 39 para cada milhão de pessoas, bem acima dos observados naqueles que receberam as vacinas da Pfizer e da Moderna (4,1 por milhão). No caso da gripe, nenhum caso foi observado. Para o PVT, a incidência foi de 436,4 por milhão em pacientes com Covid-19; 98,4 por milhão após a influenza e de 44,9 após as duas vacinas.

Os testes laboratoriais de pacientes que contraíram o Sars-CoV-2 fornecem ainda indícios sugestivos “de dímero D elevado, fibrinogênio reduzido e uma taxa elevada de trombocitopenia” nos grupos que sofreram CVT e PVT, com uma taxa de mortalidade de 20% e 18,8%, respectivamente.

“Esses dados mostram que a incidência de CVT cresce significativamente após a Covid-19, e é maior do que a observada em relação às vacinas BNT162b2 [Pfizer/BioNTech] e mRNA-1273 [Moderna]”, diz o estudo, referindo-se aos imunizantes mais aplicados no território americano.

A pesquisa destaca que “o risco apresentado pela Covid-19 é também maior do que a última estimativa da Agência Europeia de Medicamentos associada à vacina ChAdOx1 nCoV-19 [Oxford/AstraZeneca, 5 casos por milhão de pessoas], o que, segundo a pesquisa, ajuda a contextualizar riscos e benefícios dos imunizantes.

Sobre a preocupação de uma possível ligação entre as vacinas e a trombose venosa cerebral, e a suspensão por alguns países da aplicação dos imunizantes da AstraZeneca e da Janssen em determinadas faixas da população, o documento observa que “um componente-chave do cálculo de risco-benefício ainda é atualmente desconhecido: o risco absoluto de CVT após um diagnóstico de Covid-19”.

Com base na rede eletrônica, o estudo abrangeu um corte de pacientes que tiveram o diagnóstico confirmado de Covid-19 entre 20 de janeiro de 2020 e 25 de março deste ano, identificando outros problemas, como dímero D elevado, fibrinogênio reduzido e uma taxa elevada de trombocitopenia duas semanas após o diagnóstico da doença. Para comparação, também foram observadas as taxas de CVT e trombose esplâncnica em pessoas que receberam a vacina da AstraZeneca, com base em dados da EMA.

Dos 513.284 pacientes incluídos no estudo, 54,8% eram mulheres com idade média de 46,6 anos. Do número total pesquisado, 20 sofreram CVT nas duas semanas seguintes ao diagnóstico de Covid-19. O risco foi significativamente mais alto em pacientes com histórico de doença cardiovascular. Entre os 20 casos, seis foram observados em pacientes com menos de 30 anos; quatro entre 30 e 39 anos; dois entre 40 e 49; dois entre 50 e 59; três entre 60 e 69; e três entre 70 e 79. Entre os que tomaram vacina foram observados dois casos: um que recebeu o imunizante da Pfizer e outro sobre o qual não foi possível precisar se recebeu Pfizer ou Moderna.

O risco relacionado de desenvolver CVT com a Covid-19 também foi maior do que o registrado pela EMA após a aplicação da AstraZeneca (169 casos para 34 milhões de pessoas).

Em relação ao PVT, o risco também é significativamente maior: 436,4 por milhão contra 44,9 por milhão entre os imunizados. Entre estes últimos, foram observados 22 casos: 11 após a vacina da Pfizer, dois após a Moderna e nove em que não se sabe qual o imunizante utilizado. Na Europa, os incidentes com PVT foram também maiores do que os registrados pela EMA para tromboses esplâncnicas após o uso da AstraZeneca (53 casos em 34 milhões ou 1,6 por milhão de pessoa.

O estudo destaca que os dados devem ser analisados com cuidado, já que a magnitude dos riscos de Covid-19 versus a população não é baseada em cortes combinados por idades e outros fatores demográficos. Diz ainda que não é possível concluir que as vacinas baseadas no mRNA aumentem o risco de CVT. Amostragens maiores seriam necessárias para abordar a questão.

Estudo no Brasil aponta relação com trombose

No Brasil, um artigo publicado na revista científica Memórias do Instituto Oswaldo Cruz chama a atenção para a relação entre o aumento da formação de coágulos (também chamados de trombos), que podem obstruir a circulação, e o Sars-CoV-2. Seus autores, um grupo de dez pesquisadores, propõem que sua classificação seja mudada e que a Covid-19 seja a primeira infecção considerada uma febre viral trombótica. Atualmente, o agravo é classificado como Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

O estudo é assinado por especialistas em terapia intensiva, cardiologia, hematologia, virologia, patologia, imunologia e biologia molecular, que atuam em seis instituições de assistência médica e pesquisa científica no Brasil: Hospital Pró-Cardíaco, Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), Faculdade de Medicina de Petrópolis (Unifase), Instituto Nacional do Câncer (Inca), Instituto Carlos Chagas (Fiocruz Paraná) e United Health Group. No IOC/Fiocruz, participam os Laboratórios de Virologia Comparada e Ambiental, de Aids e Imunologia Molecular, de Inflamação, de Patologia e de Imunofarmacologia.






Autor: Cristina Azevedo (Agência Fiocruz de Notícias)
Fonte: Fiocruz
Sítio Online da Publicação: Fiocruz
Data: 16/04/2021
Publicação Original: https://portal.fiocruz.br/noticia/risco-de-trombose-por-covid-19-e-maior-do-que-por-vacinas