Novo guideline para diagnóstico e tratamento da pneumonia

Pneumonia é uma das maiores causas de morte por doença infecciosa no país. A American Thoracic Society (ATS) publicou recentemente um novo guideline sobre essa condição de suma importância para o clínico, com recomendações sobre seu diagnóstico e tratamento.

Pneumonia: diagnóstico e tratamento

Além da avaliação clínica, o guideline recomenda a utilização de escores clínicos validados para predição de prognóstico e auxílio na determinação do melhor local de tratamento. Os autores recomendam preferencialmente o uso do Pneumonia Severity Index (PSI) em relação ao CURB-65, uma vez que o primeiro tem maior poder discriminatório para predizer mortalidade.

Destaca-se que o PSI pode subestimar a gravidade do quadro clínico em pacientes mais jovens e simplificar a interpretação de variáveis clínicas contínuas (como pressão arterial), uma vez que não considera as características individuais do paciente (como a pressão arterial basal). Além disso, outros fatores podem interferir com a capacidade e segurança do tratamento ambulatorial, como fatores socioeconômicos, incapacidade de terapia oral, presença de déficit cognitivo, comorbidades, história de uso de substâncias ilícitas, entre outros. Por esse motivo, tanto PSI como o CURB-65 devem ser utilizados em conjunto com o julgamento clínico para determinar se há indicação de hospitalização ou não.

O painel da ATS recomenda que pacientes com necessidade de vasopressores ou de ventilação mecânica sejam admitidos diretamente em unidades de terapia intensiva. Para os demais pacientes, recomenda-se que pacientes classificados como tendo pneumonia grave sejam internados em UTI. Essa classificação considera a presença de critérios maiores e menores. Assim, são considerados quadros graves de pneumonia os que se apresentam com pelo menos um critério maior ou três ou mais critérios menores:

Critérios menores

Frequência respiratória ≥ 30 irpm ou P/F ≤ 250

Infiltrados multilobares

Confusão mental/desorientação

Uremia (U ≥ 40)

Leucopenia (leucócitos < 4000 células/mm³)

Plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm³)

Hipotermia (T < 36°C)

Hipotensão com necessidade de reposição volêmica agressiva

Critérios maiores

Choque séptico com necessidade de vasopressores

Insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica

Diagnóstico etiológico

Para pacientes ambulatoriais, o painel não recomenda a coleta de amostras biológicas para cultura, tanto amostras de escarro quanto hemoculturas. Essa recomendação é baseada na falta de evidências demonstrando melhora no desfecho individual de pacientes nesse contexto quando coleta de escarro e hemoculturas são feitos de rotina.

Por outro lado, há recomendação de coleta de amostras de escarro para realização de bacterioscopia e cultura e de hemoculturas pré-tratamento em pacientes internados com quadro de pneumonia grave, que estão sendo tratados empiricamente para MRSA ou Pseudomonas aeruginosa ou que tenham história prévia de infecção do trato respiratório inferior por essas bactérias, ou em pacientes que tenham sido hospitalizados ou que tenham recebido antibioticoterapia parenteral nos últimos 90 dias.

Durante períodos de circulação de Influenza, recomenda-se a realização de testes moleculares, como PCR, no lugar de testes rápidos, os quais detectam antígenos, em pacientes com suspeita de gripe. Essa recomendação está alinhada com as recomendações para pacientes com suspeita de Influenza na população geral. Entretanto, o painel faz a ressalva de que não foram encontrados estudos que avaliassem o impacto da realização de testes diagnósticos para Influenza no desfecho de pacientes com pneumonia comunitária.

Outro ponto abordado no guideline é o uso de procalcitonina como marcador para definição de início ou atraso de antibioticoterapia empírica. Os autores recomendam que o tratamento empírico seja iniciado em pacientes com suspeita clínica de pneumonia ou com pneumonia radiologicamente confirmada independente dos valores séricos iniciais de procalcitonina. Essa recomendação é baseada no fato de que, apesar de valores mais elevados de procalcitonina estarem mais associados à infecção bacteriana, um estudo recente em pacientes hospitalizados com pneumonia comunitária não foi capaz de identificar um ponto de corte de procalcitonina que adequadamente diferenciasse entre etiologias virais e bacterianas.

Além disso, a sensibilidade da procalcitonina para detectar infecções bacterianas é amplamente variável entre os estudos (38-91%), o que impossibilita seu uso isolado como ferramenta para justificar o adiamento do início de antibióticos.

Tratamento

O guideline considera que os patógenos mais comumente associados à pneumonia comunitária são Streptococcus penumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Chlamydia penumoniae e Moraxella catarrhalis, semelhante ao que é encontrado no Brasil.

Entretanto, é importante lembrar que os perfis de sensibilidade aos antimicrobianos são diferentes e que nem todas as recomendações podem ser prontamente extrapoladas para o contexto brasileiro. O exemplo mais prático talvez seja o S. pneumoniae, o agente mais prevalente de pneumonia em ambos os países, mas com maior resistência a macrolídeos no Brasil. A sensibilidade às penicilinas, por outro lado, permite o uso de amoxicilina em seu tratamento na maioria das situações.

As recomendações de tratamento são baseadas na gravidade (e por consequência o local de tratamento), na presença de comorbidades e na presença de fatores de risco para patógenos específicos.

Característica clínica	Tratamento recomendado
Pacientes saudáveis ambulatoriais	Amoxicilina 1 g 8/8h ou doxiciclina 100 mg 12/12h ou azitromicina 500 mg no 1º dia e 250 mg nos dias seguintes
Pacientes ambulatoriais com comorbidades como: doenças cardíacas, pulmonares, renais ou hepáticas, DM, alcoolismo, neoplasias ou asplenia	Amoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg 8/8h + azitromicina 500 mg ou fluoroquinolona respiratória (levofloxacino 750 mg 1x/dia ou moxifloxacino 400 mg 1x/dia)
Pacientes hospitalizados sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa	Ampicilina/sulbactam 1,5-3 g 6/6h/ ceftriaxone 2 g 1x/dia + azitromicina 500 mg 1x/dia ou fluoroquinolona respiratória
Pacientes hospitalizados com pneumonia grave sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa	Terapia combinada com betalactâmico + macrolídeo (como as opções acima) ou betalactâmico + fluoroquinolona respiratória
Pacientes hospitalizados com fatores de risco para MRSA	Associar vancomicina 15 mg/kg 12/12h ou linezolida 600 mg 12/12h aos esquemas anteriores
Pacientes hospitalizados com fatores de risco para P. aeruginosa	Piperacilina/tazobactam 4,5 g 6/6h/ cefepime 2 g 8/8h/ceftazidima 2 g 8/8h/meropenem 1 g 8/8h + azitromicina 500 mg 1x/dia

O guideline não recomenda cobertura adicional para anaeróbios em casos suspeitos de pneumonia associada à broncoaspiração, exceto se houver suspeita de abscesso pulmonar ou empiema, já que estudos recentes sugerem pouca participação dessas bactérias na etiologia de pneumonias mesmo após eventos de broncoaspiração. Da mesma forma, não há recomendação para uso de corticoides, exceto em casos de choque séptico.

Para pacientes com teste positivo para Influenza, a ATS recomenda terapia específica com oseltamivir, independente do tempo de doença e do local de tratamento. O uso de antivirais está associado com redução na duração dos sintomas e na probabilidade de complicações do trato respiratório inferior, principalmente se iniciados nas primeiras 48h de sintomatologia. Entretanto, os autores ressaltam que, mesmo esses pacientes, devem receber tratamento antibiótico, já que coinfecções virais e bacterianas são comuns. Se não houver evidências de infecção bacteriana, se o paciente apresentar um teste de Influenza positivo e houver melhora clínica precoce, antibioticoterapia poderia ser suspensa em 48 a 72 horas.

Em relação ao tempo de tratamento, recomenda-se que a terapia seja mantida por no mínimo 5 dias e até que o paciente apresente estabilidade clínica. A ausência de melhora em cinco dias deve levar à investigação de patógenos resistentes, complicações ou de fontes alternativas de infecção. Para casos de pneumonia por MRSA ou P. aeruginosa, a recomendação é de manter antibioticoterapia por sete dias. Por fim, pacientes com evolução clínica favorável com cinco a sete dias de tratamento não necessitam de imagens radiográficas de controle.

Autor: Isabel Cristina Melo Mendes
Fonte: PebMed
Sítio Online da Publicação: PebMed
Data: 09/10/2019
Publicação Original: https://pebmed.com.br/novo-guideline-para-diagnostico-e-tratamento-da-pneumonia/